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Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre « normal » de globules rouges qu’on peut tolérer?

Cette nouvelle étude de cohorte prospective dont les patients provenaient de 12 centres canadiens s’intéresse à un seuil sécuritaire de globules rouges sur le 4e tube pour exclure l’hémorragie sous-arachnoïdienne. En effet, comme vous le savez, les ponctions lombaires sont traumatiques chez 10-30% des patients, les rendant donc non-diagnostiques, et conduisant souvent à un angioscan cérébral, afin d’exclure un anévrisme. Les critères d’inclusion étaient des patients de plus de 15 ans avec une céphalée aigue atteignant son paroxysme en bas de 1 heure, sans trauma, avec un état de conscience normal (Glasgow à 15/15). Étaient exclus les patients qui avaient :

– leur céphalée depuis plus de 14 jours
– plus de deux céphalées idem avant les six premiers mois
– examen neurologique anormal
– ATCD anévrysme ou tumeur cérébrale connu
– Transfert d’un autre hôpital pour exclure HSA

La méthode d’analyse du LCR comprenait le nombre de globules rouges dans le dernier tubes et la xanthochromie visuelle (seulement 1 des 6 laboratoires offrait la xanthochromie par spectrophotomètre). Le médecin traitant n’était pas au courant de la règle clinique et décidait selon son jugement de la nécessité de faire une PL ou un scan cérébral (selon les standards de pratique en cours). Le radiologiste n’était pas au courant de la sélection des patients. Le suivi des patients pour déterminer s’ils avaient finalement souffert d’une HSA a été fait par téléphone à 1 et 6 mois suivant la visite à l’urgence, ainsi que par révision de dossiers, et si non-disponibles, par vérification auprès du bureau du coroner provincial. 4141 patients ont été inclus (dont 146 avec un diagnostique final de HSA). 1739 de ces patients ont subi une ponction lombaire, car scan normal. Seulement 15 patients ont été diagnostiqués grâce à la PL (ie les 131 autres cas de HSA de la cohorte avaient un scan anormal). Chez tous les patients ayant subi une PL, 641 (36.9 %) avait plus de 1 x 106 globules rouges dans le dernier tube ou la xanthochromie positive. La plupart des ponctions anormales < 50 globules rouges. Le délai médian pour la PL était de 17 heures après le début de la céphalée. Des 15 patients avec HSA confirmée par la PL, 7 ont été diagnostiqués avec la xanthochromie et 8 par les globules rouges. La sensibilité de la xanthochromie visuelle était de 46% avec une spécificité de 97 %. En utilisant dans cette cohorte un seuil de < 2000 x 106 globules rouges dans le dernier tube et une absence de xanthochromie visuelle, la sensibilité pour exclure une HSA était de 100%, spécificité 91% et rapport de vraisemblance positif de 11.4 / rapport de vraisemblance négatif de 0 ! Cependant, les intervalles de confiance étaient plutôt étendus, vu la faible prévalence de patients avec HSA et un scan normal (15 HSA sur 1739 PL, ie 0.9 % des patients avec scan normal avaient finalement HSA).

Cette étude démontre qu’environ un patient sur trois aura un résultat anormal de globules rouges à la PL, la très vaste majorité suite à une ponction traumatique, ce qui contribue aux investigations supplémentaires chez la plupart de ces patients. La xanthochromie visuelle est utilisée dans 97 % des hôpitaux en Amérique du Nord. De combiner les globules rouges > 2000 x 106 et la xanthochromie visuelle permettait de détecter tous les cas d’HSA dans la cohorte étudiée. Cette étude observationnelle est sujette aux biais de sélection, et d’ailleurs 1657 patients ont été exclus suite à des données incomplètes, sur une population éligible d’environ 5786 patients. De plus, le nombre d’HSA diagnostiquées par PL était très bas (15 cas seulement) sur la cohorte étudiée de 4141 patients. La plupart des cas ont été diagnostiqués par le scan. D’autres petites études ont établi des niveaux de seuil sécuritaire de < 100 ou < 500 x 106 globules rouges pour exclure une HSA, ou une baisse de 70% du nombre de globules rouges entre le premier et dernier tube. Toutefois, il s’agit de la première étude qui combine xanthochromie visuelle et globules rouges sur le dernier tube dans la règle de décision clinique. La règle devra être validée dans d’autres études et populations, de manière prospective, avant d’être appliquée formellement dans nos milieux. Ces données fournissent quand même un éclairage nouveau sur un problème fréquent, surtout pour les patients jugés à plus faible risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne par le clinicien.

Dr. Frédéric Picotte
Médecin de famille

Jeffrey J Perry et al. Differentiation between traumatic tap and aneurismal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2015;350:h568.