Je verrais bientôt certains d’entre vous à un atelier d’initiation à l’intubation. Comme l’occasion sera à la pratique, j’aimerais vous laisser quelques ressources gratuites FOAMed et des vidéos pour vous préparer à cet atelier.
J’en profite aussi pour vous laisser quelques petits conseils :
- Sois le roi de la ventilation ! Comme médecin d’urgence, il faut être compétent en intubation, mais il faut être expert en VENTILATION. Dr Reuben Strayer nous explique dans cette capsule vidéo de 11 minutes pourquoi et comment : https://vimeo.com/34883844
- Mes quelques trucs pour ventiler : s’assurer bonne taille du masque, garder dentiers en place pour la ventilation, 2 personnes si requis (1 qui ventile, 1 qui tient masque à 2 mains), pansement de type Tegaderm percé à la bouche si patient barbu pour diminuer les fuites, tête en rotation à 45 degrés peut parfois aider (à éviter si risque de fx cervicale), trompette nasale ou canule oropharyngée (si patient inconscient), etc.
- Reste humble devant cette technique à haut risque. Que ce soit suite à une intubation difficile, à une hypotension ou à une désaturation marquée, le moment de l’intubation est à haut risque de morbidité et mortalité… c’est souvent là que les choses se compliquent. Prépare-toi bien, positionne bien le patient (beaucoup d’oreillers aident si obésité) et aie toujours un plan B (bougie + masque laryngé) ainsi que des médicaments de secours pour l’hypotension. Utilise des protocoles et des listes écrites du matériel (mnémonique SOAP-ME), cela aide assurément dans ces moments forts en émotions. La préparation comprend aussi une évaluation complète pour possible intubation difficile. Va voir cet excellent résumé de la préparation pour intubation: https://wikem.org/wiki/Intubation
- N’accorde pas trop importance ou ne mets pas trop emphase sur l’intubation… l’essentiel est l’oxygénation, et la base pour cela est la ventilation ! Plusieurs gestes en réanimation et traumato priment AVANT l’intubation. Pour les arrêts cardiaques en dehors de l’hôpital, c’est la qualité du massage et la défibrillation rapide qui comptent… l’intubation rapide versus l’utilisation d’un masque laryngé ne semblent pas améliorer la survie : http://thesgem.com/2019/03/sgem247-supraglottic-airways-gonna-save-you-for-an-ohca/
- Reconnais toutefois les 2 conditions urgentes d’une intubation :
- hypoxie dangereuse malgré ventilation (d’un expert !)
- atteinte du « A » dynamique (blessure, brûlure, infectieux, saignement avec perte imminente du A envisagée)
- Indications non-urgentes (prendre le temps de se préparer, d’évaluer, de demander aide PRN) :
- diminution état conscience / protection voies respiratoires
- ventilation inadéquate
- pré-transfert ou pré-op
- fatigue respiratoire
- atteinte multi-systémique
- Technique :
- Vidéo de la procédure provenant du NEJM – https://www.youtube.com/watch?v=14xvnhNjUI4
Données probantes et ressources FOAMed sur le sujet…
- Position, position, position… mets-toi sur le côté de la civière et regarde la position du patient… tête doit être avancée, extension à la nuque… tête civière inclinée à 30 degrés ? Voir le vidéo : https://coreem.net/journal-reviews/buhe-position/ et les images dans le texte ici : https://emcrit.org/emcrit/bougie-and-positioning/
- Devrait-on utiliser d’emblée une bougie pour toutes les intubations ? Des données semblent aller dans ce sens : https://first10em.com/driver-2018/
- Intubation séquence rapide : ne pas ventiler pour prévenir aspiration ? Mythe? Cette étude publiée en février 2019 dans le NEJM se veut rassurante pour la ventilation même en séquence rapide: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812405?query=TOC
- Intubation – quand l’hypotension tue ! On pense souvent à l’importance du tube au bon endroit, mais es-tu prêt à gérer le choc hémodynamique que la technique peut engendrer ? http://rebelem.com/critical-care-updates-resuscitation-sequence-intubation-hypotension-kills-part-1-of-3/
- Comment mieux oxygéner et prévenir désaturation péri-intubation ? Pré-oxygénation avant intubation (masque 100% avec réservoir avec débit oxygène maximal ie plus de 40L/min) ET lunettes nasales à 15 L/min en place, sous le masque, à garder lors IT pour oxygénation apnéique semblent aider… En intubation, plus d’oxygène, c’est mieux ! Mets-en au bouchon dans les lunettes et dans le masque avec réservoir.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27522310
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851518/
- Intubation pédiatrique – quelques particularités… http://www.emdocs.net/elemental-em-pediatric-intubation/
- As-tu ton échelle de Broselow ou ton application Pedi STAT pour les codes roses ? https://itunes.apple.com/ca/app/pedi-stat/id327963391?mt=8
- Truc pour ventilation difficile – tourner la tête de 45 degrés (en absence de possible trauma cervical), données à l’appui – http://resus.me/head-rotation-for-mask-ventilation/
- Can’t ventilate, can’t intubate – masque laryngé (LMA)! Plan B qui sauve des vies : https://lifeinthefastlane.com/ccc/intubating-lma/
- Voir cet excellent résumé d’Emergency Medicine Cases qui explique l’approche aux 15 premières minutes en trauma (indications d’intubation urgente et algorithme inclus) :https://emergencymedicinecases.com/trauma-first-last-15-minutes-part-1/
J’espère le tout utile.
Bon visionnement et bonne lecture,
Frédéric Picotte
Médecin de famille
Professeur adjoint de clinique en médecine familiale et médecine d’urgence
Université de Montréal