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  • Faire différemment et innover pour un RÉEL changement !

    19 mai 2025

    La première ligne est bien plus que la simple consultation avec un médecin de famille — c’est un écosystème de soins intégrés, qui se doit d’être accessible pour tous et adapté aux besoins globaux de la population. Devant les coûts croissants du système de santé et la pénurie de ressources humaines, un constat s’impose: nous devons faire les choses autrement. Cela passe par de l’investissement en première ligne, en prévention, et par la sortie du système hospitalo-centriste pour agir en amont et en proximité. Les données sont claires à ce sujet: tous les pays avec un système de santé performant reposent sur une première ligne forte. Malheureusement, les propos du premier ministre sont un écran de fumée qui menace un système déjà fragilisé.

    Les menaces du projet de loi 106 pour les patients:

    Le projet de loi 106 vise à intervenir sur les modalités de rémunération des médecins plutôt que sur l’accessibilité à la première ligne. Le gouvernement promet l’affiliation à un milieu de soins pour la population entière en fonction d’un système de performance basé sur la productivité des médecins. Compte tenu d’un manque de 2000 médecins de famille, et d’un besoin d’augmenter les inscriptions à un médecin de 17%, il est évident qu’un médecin désirant atteindre les cibles devra couper dans le temps des consultations. Ce modèle à haut volume limitera la capacité du médecin d’offrir des soins personnalisés, de prévenir les maladies, ou d’aborder des enjeux psychologiques, pourtant au cœur du lien médecin-patient. Les patients ne veulent pas d’une consultation minutée et dépersonnalisée où l’on ne règle qu’un problème isolé à la fois. Ils désirent un médecin de famille et un lien.

    Actuellement, 22% des médecins de famille sont âgés de plus de 60 ans et retardent leur retraite année après année, refusant d’abandonner leurs patients. Des sondages auprès des médecins de famille démontrent une fatigue devant les obstacles du système: près d’un médecin sur deux rapporte actuellement des signes de “burn out”. Le projet de loi 106 et la notion d’imputabilité ne tiennent pas compte de la réalité du terrain et des besoins d’investissement interdisciplinaire en première ligne. Depuis l’annonce du projet de loi, on assiste à une démobilisation des équipes : des collègues plus âgés parlent de retraite anticipée ; des plus jeunes de changement de carrière ou de transfert dans d’autres provinces… La réalité est claire: advenant l’adoption de la loi, la pénurie de médecins de famille ne fera que s’aggraver. Depuis 2015 et l’ancien projet de loi 20 qui visait à “punir” les médecins de famille qui ne “travaillaient pas assez”, c’est plus de 700 postes de médecins de famille qui ont été laissés vacants par les étudiants. Chaque fois, le gouvernement en place n’a pas su reconnaître le manque et a fait porter l’odieux des difficultés de la première ligne sur le dos des médecins. Peut-on apprendre des erreurs du passé ? Par une gestion électorale à court terme dépourvue de vision à long terme, le projet de loi 106 ne fera qu’empirer la situation.. Le mauvais remède à un mauvais diagnostic. Qui sera imputable alors ?

    De la mauvaise information véhiculée:

    Les ministres Legault et Dubé stipulent que le manque d’accès est fortement lié aux tiers des médecins surpayés qui travaillent à temps partiel et que ceux-ci doivent en faire plus. Cette image du médecin “paresseux” à temps partiel est une fable politique qui contribue à la dévalorisation des médecins depuis Barrette. 70% des médecins travaillent plus de 40 heures par semaine, sans compter les heures de paperasse qui ne sont pas comptabilisées et sont estimées à 25% des tâches du médecin (on parle ici de retour d’appels, de gestion de résultats de laboratoire, d’imagerie, de pathologie, de résultats de consultation en spécialité, de formulaires, etc… qui sont complétées de façon bénévole): impossible de presser davantage le citron ici ! 30% des médecins de famille travaillent moins qu’un équivalent temps plein selon les statistiques de la RAMQ. Cependant, parmi eux sont comptabilisés tous les médecins ayant facturé des heures à la RAMQ pendant l’année, incluant les médecins partis en maternité, les arrêts de travail pour cause de santé et les préretraites (22% des médecins de famille > 60 ans). Il faut aussi rappeler que ces chiffres de journées facturées ne tiennent pas compte des heures passées à faire de la paperasse mentionnée ci-haut, ni des heures données à l’enseignement dans les universités ou en gestion et organisation des soins. Si on ajuste le tout selon ces variables confondantes, la FMOQ estime que 5.6 % des médecins de famille travaillent réellement à temps partiel, sans justifications autres. Donc, on parle ici d’une minorité de médecins qui travaillent à temps partiel, et les ministres manquent de jugement s’ils croient que cette minorité peut sauver le système ! Et qu’en est-il du revenu démesuré de ces médecins à temps partiel ? Comme vous le savez, le système de rémunération en place est en majorité un paiement à l’acte: donc qui travaille moins gagne moins ! Selon les chiffres de la RAMQ, 27% des médecins de famille ont facturé moins de 87 000$ dans l’année. C’est aussi simple que ça: le médecin gagne déjà selon sa productivité.

    Un système publique en souffrance:

    Selon des données de la RAMQ, de 2019 à 2024, on rapporte une augmentation de 307% des médecins qui se sont désinscrits de la RAMQ vers le privé. On voit la même tendance pour les psychologues, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes… Cette réalité préoccupante démontre les faiblesses du système public et la difficulté de rétention de ses ressources humaines. Elle contribue d’autant plus aux enjeux d’accessibilité et au travail d’équipe de la première ligne. Le gouvernement en place a décidé de légiférer contre les médecins via la loi 83, comme réponse au cri de détresse de ses travailleurs. Encore une fois, on ferme les yeux sur le vrai problème des ressources humaines et du réseau public. Pendant que les forces quittent le navire, aucune solution n’est mise de l’avant pour rendre le système public plus attractif pour le futur.

    Le gouvernement dit miser sur un meilleur travail d’équipe pour répondre aux besoins croissants de la première ligne. Il est vrai que le travail collaboratif et l’élargissement des responsabilités permet de répondre de façon globale, continue et proactive aux enjeux de santé, tout en désengorgeant les urgences. Malheureusement, qui dit travail d’équipe implique par le fait même la présence d’une équipe. Actuellement, vu les problèmes de rétention du réseau, le gouvernement n’arrive même pas à combler les postes des professionnels de la santé déjà octroyés en première ligne via les programmes GMF, donc tel que promis dans leur part du contrat signé avec les médecins de famille. Les médecins n’ont actuellement pas les professionnels de la santé qui leur sont promis ! Et avec les coupures budgétaires imposées à Santé Québec, on retarde l’affichage de ces postes ! Comment osez-vous nous parler de performance et de pénalités ? Qui est imputable quand les postes sont vacants ? Et vous comptez demander encore plus de travail d’équipe ?

    Voici le véritable enjeu: la première ligne ne représente actuellement que 8-10% du budget en santé, nettement insuffisant pour diminuer la pression sur les hôpitaux qui débordent. Les services couverts en première ligne sont insuffisants. 40% des consultations en médecin de famille sont liées à des enjeux de santé mentale: les psychothérapeutes ne sont pas assez nombreux pour répondre à cette demande. Par ailleurs, les services de psychothérapies et de psychoéducateurs, sauf exceptions, ne sont pas remboursés. Faire miroiter à la population un meilleur travail d’équipe est un autre mensonge démagogique, lorsque les équipes en première ligne sont déjà insuffisantes et que le ministre refuse d’investir davantage. On ne peut promettre ce que l’on n’a pas !

    Comment faire mieux pour sauver la première ligne et le réseau public ?

    Nous sommes convaincus que pour améliorer les soins, il faut renforcer la médecine de famille non seulement en nombre d’effectifs, mais surtout en valorisant sa mission et en investissant dans une approche d’équipe. Il faut aussi valoriser les autres professionnels de la santé de la première ligne.
    Des solutions concrètes existent :
    Il n’est pas trop tard. D’autres modèles nous montrent la voie.
    L’Ontario investit 1,8 milliard dans des cliniques de première ligne interprofessionnelles.
    L’Australie et le Royaume-Uni remboursent la psychothérapie et la physiothérapie pour alléger le fardeau des médecins.
    Des modèles inspirants existent ici même au Québec, avec des inscriptions à des professionnels partagés, comme les IPO en oncologie ou les IPS, pour faciliter le travail d’équipe et coordonner les soins des grands utilisateurs du système de santé.
    Pour améliorer la première ligne, nous proposons :
    Un modèle de prise en charge par équipe : chaque citoyen aurait un médecin de famille ET au moins un autre professionnel interdisciplinaire attitré (infirmière, travailleur social, physiothérapeute, inhalathérapeute), selon ses problèmes de santé
    Une centrale locale de triage dans la communauté (téléphonique et en ligne), bien soutenue et bien intégrée au réseau, avec un service d’évaluation qui utilise l’intelligence artificielle, pour orienter les patients vers le bon professionnel au bon moment. On évite ainsi l’urgence comme porte d’entrée des soins et on coordonne tous les services de première, deuxième ligne et mêmes les ressources communautaires.
    Un assouplissement législatif pour que les arrêts de travail, les formulaires et suivis puissent être pris en charge par différents membres de l’équipe.
    L’intégration de solutions technologiques et d’intelligence artificielle pour mieux enseigner aux patients, pour mieux prioriser les cas urgents et pour réduire la paperasse.
    Et surtout : un investissement sérieux en prévention et création d’environnements favorables à la santé, incluant des facilitateurs pour de saines habitudes de vie. Chaque dollar investi en amont rapporte 7 $ à long terme selon l’OMS. C’est le principal levier qui permettra de financer le reste.
    Le futur du système de santé:

    Valoriser la médecine de famille et la première ligne, c’est investir dans un modèle de soins de santé qui privilégie la prévention, la proximité et la continuité, et qui voit chaque patient comme une personne dans toute sa complexité. Mais il faut donner à la première ligne les moyens d’agir. La première ligne efficace, c’est un accès fluide et partagé entre tous les professionnels, en nombre suffisant.

    Comme médecins de famille, nous acceptons notre responsabilité et voulons contribuer à cette véritable transformation. Nous défendons une vision de la médecine de famille moderne, collaborative, efficace, durable et profondément humaine, tournée vers les véritables besoins des patients.

    Écoutons les solutions des spécialistes de la médecine de famille, les vrais acteurs du terrain. Ça suffit les propos dénigrants et les projets de loi méprisants qui n’apportent aucune plus-value aux patients, qui empirent progressivement la situation depuis 10 ans et qui nous font perdre un temps précieux pour améliorer la qualité de nos soins. Nous ne voulons pas de privilèges, nous voulons être écoutés et obtenir les moyens d’agir pour accompagner les patients de la meilleure façon qui soit sur le terrain.

    Faisons les choses dans un ordre logique et ne perdons pas de temps! Transformons le modèle de soins en PREMIER. Nous ne sommes pas contre une entente négociée et la capitation: mais des pénalités sur la productivité pour encourager une médecine à la chaîne, c’est contre nos valeurs.

    Monsieur Dubé et M. Legault, vous voulez vraiment être LES ministres qui feront une différence, n’ayez pas peur du VRAI changement, celui que vos experts en médecine de famille sur le terrain vous recommandent: changer le modèle d’organisation des soins et investissez dans la première ligne. Et là, les Québécois en auront pour leur argent !

    Dr Frédéric Picotte
    Dre Katherine Larose
    Médecins de famille

    À partager si vous êtes inquiets comme nous !!

  • Ai-je vraiment besoin d’une épreuve d’effort pour cette DRS ?

    Ai-je vraiment besoin d’une épreuve d’effort pour cette DRS ?

    David se joint à moi pour discuter des données probantes derrière le « dogme » de l’épreuve d’effort, après une évaluation négative pour DRS à l’urgence ou au bureau.   Le constat est étonnant.  Selon les données d’études observationnelles, les patients libérés de l’urgence après un work-up négatif standard avec ECG et tropo normales sont déjà à très faible risque d’un événement cardiaque dans le mois suivant, soit bien en bas de 1 %.  Malheureusement, avec une sensibilité de 45 % et une spécificité de 85 %, l’épreuve d’effort est loin d’être un bon test d’exclusion, et elle a peu de valeur dans cette population, comme le risque est déjà ultra-faible.  Dit autrement, selon l’étude de Meyer en 2006, pour 100 patients à faible risque libérés de l’urgence avec une épreuve d’effort en externe, 15 patients auront finalement un test positif.  De ces 15 patients, 12 seront de faux positifs.  On peut donc dire un taux de faux positifs de 81 %, si on utilise l’épreuve d’effort dans une population à faible risque.  C’est un test qui n’est pas discriminant ou aidant dans cette population.  On vous invite évidemment à écouter la capsule pour mieux saisir les données et le raisonnement qui soutient cette conclusion. L’essentiel reste d’identifier les patients qui sont à haut ou bas risque.  Et pour cela, des scores comme le HEART Pathway et l’EDACS sont bien étudiés et validés.  Vous pouvez vous référer justement à nos autres capsules dans nos Top Truc pour expliquer ces précieux outils, qui pourraient vous permettre de réduire le nombre d’épreuves d’effort prescrites en externe. Mieux vaut utiliser ces scores, et bien éduquer le patient sur les symptômes d’alarme à surveiller, que de prescrire un tapis peu sensible, et à risque de faux positifs.

     

     Bonne écoute ! À diffuser et à discuter dans vos réunions de service !

     

    https://www.topmf.ca/courses/tu-03-07-epreuve-deffort/

     

    Frédéric Picotte, MD

    Professeur adjoint de clinique UdeM

    Éditeur Top MF et Top MU
  • Connaissez-vous les ondes T de Wellen ?

    Connaissez-vous les ondes T de Wellen ?

    Pour compléter notre série sur les ondes T ischémiques, voici une capsule sur les ondes T de Wellen.

    Est-ce que vous saurez reconnaître ce pattern synonyme d’une angine instable de l’IVA ?   Pas besoin d’envoyer STAT votre patient en coro, certes, mais voilà un signe qui vous permettra d’hospitaliser rapidement le patient, avec le protocol cardiaque usuel.

    Bonne écoute !!

     

    Et rendez-vous sur topmu.ca pour les crédits !!

     

    Frédéric Picotte, MD

    Urgence de Shawinigan

    Professeur adjoint de clinique UdeM

  • TED – Ondes T de Winter – un IMO avec sous-décalages seulement ?

    TED – Ondes T de Winter – un IMO avec sous-décalages seulement ?

     

    Cette semaine, Dr Vadeboncoeur, Dr Paré et moi vous présentons une capsule qui porte sur des ondes T ischémiques très particulières : les ondes T de « de Winter ».    Elles signent un IMO, ie un équivalent de STEMI, mais se présentent avec des sous-décalages en V2-V4 avec pente ascendante du ST.  Saurez-vous reconnaître ce pattern plus rare mais hautement significatif ?

     

     

    Bonne écoute !!!

    Frédéric Picotte

    Professeur adjoint de clinique UdeM

    Urgence de Shawinigan

     

     

  • EM cases – médicaments d’urgence qui marchent et qui ne marchent pas

    EM cases – médicaments d’urgence qui marchent et qui ne marchent pas

     

     

    Quels anti-nauséeux choisir à l’urgence ?  Lequel est le plus efficace ou le plus simple à administrer ?  Avez-vous vous déjà utilisé les lingettes d’alcool isopropylique ? Que dire du Kayaexalate en hyperkaliémie et du prégabalin en lombalgie ? Saviez-vous que les données probantes ne démontrent pas de bénéfices pour ces traitements ? Quel traitement est le plus efficace pour les hémorroïdes douloureuses et les fissures ?  Quel anti-douleur choisir pour soulager nos patients à l’urgence ? Y a-t-il un AINS plus favorable ? Est-ce que le tramadol est moins addictif que les autres opiacés ?

     

    EM Cases nous livrent 2 balados bourrées de données avec résumés écrits des points-clés sur ces traitements qui fonctionnent et qui ne fonctionnent pas.  Un super résumé pour un profil de prescription mieux appuyé sur les données probantes.

     

    https://emergencymedicinecases.com/drugs-that-work-analgesics/

    https://emergencymedicinecases.com/em-drugs-that-work-part-2/

     

    Frédéric Picotte, MD

    Professeur adjoint de clinique, UdeM

    Urgence de Shawinigan

  • Shawi podmed – podcast sur meds pour obésité

    Shawi podmed – podcast sur meds pour obésité

     

     

    On voit passer de plus en plus de publicités sur les médias sociaux, les médicaments pour favoriser la perte de poids sont vraiment d’actualité.  Le Saxenda, le Contrave, l’Orlistat n’en sont que quelques exemples.  Lequel prescrire ? Y en a-t-il un qui semble plus efficace ? Que dire en termes de tolérance et d’effets secondaires ? Que savoir pour les patients qui consultent à l’urgence avec cette médication ? Et le coût ? Est-ce que ça en vaut la chandelle ?

    Les docteurs Samuel Pruneau et Amélie Jobin tentent de nous donner quelques perles pour démystifier le tout.  Saurez-vous quoi répondre à votre prochain patient qui en fait la demande ?

     

    Un «15 minutes »  bien investi !!!

     

    Lien iTunes : https://podcasts.apple.com/ca/podcast/lob%C3%A9sit%C3%A9-quelle-m%C3%A9dication/id1204869469?i=1000444524924&l=fr

     

    Lien SoundCould: https://soundcloud.com/user-851078263/lobesite-quelle-medication

    Lien Balado : https://podcasts.apple.com/ca/podcast/d%C3%A9veloppement-professionnel-continu-dpc-facult%C3%A9-m%C3%A9decine/id1204869469?l=fr&i=1000444524924

     

     

    Frédéric Picotte, MD

    Professeur adjoint de clinique UdeM

    CUMF Shawinigan

  • Test du Barré – ce patient a-t-il une hémiparésie ou non ?

    Test du Barré – ce patient a-t-il une hémiparésie ou non ?

    Externe, j’avais appris faussement que le test du Barré ou le Serment était un test dépistage pour déceler une faiblesse centrale… Avec Dr. David Paré et Dr Gardner, j’ai appris pourquoi le test du Barré est en fait l’EXAMEN idéal de choix pour exclure un AVC, plus sensible que l’évaluation complèete des forces segmentaires. Cette capsule Top MU vous montrera comment bien le faire avec vidéos à l’appui. Et d’autres petits trucs de l’examen neuro moteur. Un examen neuro vite, efficace et sensible, pour vos patients avec possible AVC, c’est POSSIBLE !!!
    https://topmu.ca/courses/tt-03-01-examen-neurologique-barre-vs-serment/
  • T.E.D – ondes T ischémiques !

    T.E.D – ondes T ischémiques !

     

    Voici notre toute nouvelle capsule T.E.D avec Dr Paré, Dr Vadeboncoeur et moi portant sur les ondes T ischémiques, qui peuvent parfois être le premier signe d’un IMO, avant le changement des segments ST.  Par ailleurs, les ondes T peuvent parfois nous donner un indice supplémentaire en cas d’un segment ST douteux.   Avez-vous l’oeil pour reconnaître ces ondes T plus larges et hautes, à base joufflue ? Et comment faire pour les différentier de celles en hyperkaliémie ?

    Cette capsule gratuite est accessible à tous  !!

     

    Frédéric Picotte, MD

     

    Ondes T hyperaiguës

  • Patient gériatrique agité – quelques trucs !!

    Patient gériatrique agité – quelques trucs !!

    Professeur Philippe Voyer de l’U Laval, Dr Emond et Dr Lanoue nous présentent cette semaine sur Top MU un spécial sur le patient gériatrique agité ! Une raison de consultation complexe et malheureusement très fréquente !!

     

     

    On y retrouve d’excellentes perles comme :

     

    • L’importance d’identifier une cause médicale ou environnementales…
    • L’attention au profil de médicaments, incluant les anti-cholinergiques comme le Gravol, le Benadryl et aussi les opiacés qu’on donne souvent dans nos départements
    • L’importance de soulager la douleur malgré tout.
    • On y discute aussi de bilans suggérés, comme la TSH et la calcémie, et la médication qui se dose… tout en évitant l’utilisation du scan cérébral d’emblée (en l’absence de symptômes neurologiques focaux ou atteinte de l’état de conscience)
    • On suggère de considérer aussi les rayons-x du poumon si symptômes et la PSA, afin d’exclure air libre et subocclusion, chez le patient très confus ou difficile à examiner.

     

    On rappelle qu’il faut interagir avec le patient agité âgé avec une approche « adaptée » – communication optimale,  mots simples, bon contact visuel, lumière, favoriser port des lunettes et appareils auditifs, ainsi que d’une écoute active du besoin, qui vise aussi à éviter confrontation (ex : « il y a des voleurs ici »… réponse suggérée : « nous allons bien surveiller vos effets personnels »).  Il faut tenter de saisir le besoin du patient, la peur et la reconnaître.

     

    Les auteurs nous rappellent l’importance de toujours exclure  une cause médicale , de porter attention aux signes vitaux, avec un bon examen physique et histoire collatérale.  On veut aussi s’assurer ensuite que l’agitation à domicile n’est pas lié à une approche inadaptée du personnel soignant, une mauvaise compréhension de ses besoins, etc.  Il faut enseigner dans les milieux de vie gériatrique une approche qui évite la confrontation et favorise une écoute active, avec validation, distraction… cela nécessiterait un cours en soi, mais les blogueurs nous rappellent aussi l’importance du milieu de vie de ces patients, des changements récents dans l’environnement qui ont eu lieu, et qui peuvent être la cause du récent trouble de comportement.

     

    Il faut éviter d’utiliser la médication et privilégier les interventions non-médicamenteuses… à moins de danger immédiat pour le personnel et le patient.  Si médication requise, il faut tenter de privilégier les antipsychotiques atypiques comme la quiétiapine, à petite dose (12.5 mg ad max 50 mg, progressivement) … on évite aussi les benzo, à moins d’un patient en sevrage ROH, qui a convulsé ou qui est atteint de démence à corps de Lewy.

     

    Professeur Voyer nous offre aussi un superbe outil pour nos aider dans l’approche du patient agité gériatrique ! De quoi être mieux outillé pour votre prochaine garde de nuit !!

     

    https://topmu.ca/courses/patient-geriatrique-agite/

     

    Aussi disponible sur Balados !!

  • Sepsis 101 – EM cases frappe encore dans le mille !

    Sepsis 101 – EM cases frappe encore dans le mille !

     

     

    Best Emergency Cases nous livre une autre solide balado, cette fois, sur le sepsis :

    • Reconnaître dès le triage le patient septique qui risque de se détériorer via le score de NEWS… pour le personnel infirmier au triage, un outil qui peut aider à cibler rapidement les patients qui nécessitent une prise en charge urgente, en l’absence de choc évident – https://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news-2
    • Une discussion intéressante entre le suivi des lactates versus une réanimation basée sur le remplissage capillaire, au chevet (étude ANDROMEDA-SHOCK)
    • Utilisation de la solution de Ringer, plutôt que la solution saline, pour la réanimation liquidienne, pour une sécurité rénale accrue (études SALT-ED et SMART), et sous pression plutôt que sous pompe
    • L’infusion d’antibiotiques IV rapidement, en 5 minutes, plutôt que perfusés sur 30 minutes (sauf Vancomycine, qui doit être donnée LENTEMENT sur 30 minutes)
    • L’utilisation rapide de norépi (Levo) en sepsis avec tension moyenne en bas de 65 mm Hg, sans attendre la non-réponse aux bolus… (Étude CENSER)

    Dr Anton Helman et Dre Sarah Gray nous donnent en prime une foule d’études pour appuyer leurs recommandations, avec un souci d’être très proche de la pratique au quotidien.  Du bonbon ! Et en plus, un guide écrit résumé si vous n’avez pas le temps de tout écouter.

     

    https://emergencymedicinecases.com/sepsis-septic-shock/

     

    Frédéric Picotte, MD

    Médecin de famille et d’urgence