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  • Saigner sous coumadin avec antidote ou sur Eliquis sans antidote, qui s’en sort mieux ?

    Saigner sous coumadin avec antidote ou sur Eliquis sans antidote ? Quel patient a le meilleur prognostic ?

    Nous savons déjà que les nouveaux anticoagulants oraux comme le Pradaxa, le Xarelto et l’Eliquis causent moins de saignements intracrâniens que le coumadin. On sait aussi que les patients sous Eliquis (apixaban) présentaient 31% moins d’hémorragies majeures par rapport au coumadin (NNT 104 par année de traitement). Cependant, les nouveaux anticoagulants oraux ont souvent mauvaise presse à l’urgence ou dans les salles d’op, puisque ces médicaments n’ont pas actuellement d’antidotes prouvés efficaces pour renverser leur effet. Donc, outre le traitement de support, les culots, les interventions chirurgicales / endoscopiques et la prière wink emoticon, on a peu à offrir et on se sent souvent impuissant lorsque confronté à un patient en hémorragie sous ces molécules. À l’opposé, le bon vieux coumadin, très peu convenant dans la vie de tous les jours, a le mérite d’être renversé efficacement avec plasma frais, vitamine K ou Bériplex. Que faire alors ? Que dire à nos chirurgiens qui redoutent ces traitements ? Que sait-on justement sur les patients qui saignent sous traitement avec ces nouvelles molécules? Les patients en hémorragie sous NACO ont-ils vraiment un moins bon prognostic par rapport aux patients qui saignent sous coumadin ?

    Cette étude basée sur les 18 140 patients d’ARISTOTLE (portant sur l’anticoagulation de patients en FA randomisés soit à l’apixaban (Eliquis) ou soit au coumadin) s’est justement attardée aux patients qui ont saigné per traitement. On voulait savoir si l’absence d’antidote allait se traduire par une morbidité / mortalité subséquente pour le patient en hémorragie. Les résultats sont étonnants. Malgré l’absence d’antidote, les patients qui ont saigné sous Eliquis ont nécessité 25-30% moins de culots de globules rouges, d’hospitalisation et d’interventions chirurgicales par rapport aux patients qui ont saigné sous coumadin. Ceci s’est d’ailleurs traduit par une diminution de 50% de la mortalité suite à hémorragie majeure dans le groupe Eliquis par rapport au coumadin, avec un NNT d’environ 200 sur 30 mois. Bref, selon les saignements rapportés dans l’étude ARISTOTLE, les patients qui saignent sous Eliquis ont un meilleur prognostic que les patients qui saignent sous coumadin, malgré l’absence d’antidote !

    Cette étude illustre bien qu’il faut se méfier des marqueurs intermédiaires. La correction du RNI des patients sous coumadin ne semble pas se traduire par une amélioration clinique pour le patient. Beau RNI renversé certes, mais plus d’hospit, plus de mortalité chez ceux qui ont saigné sous coumadin que sous Eliquis… voilà de quoi réfléchir.

    On verra dans les études prospectives et la « vraie vie » si ces données se réaffirment. En attendant, je garde cette étude pas trop loin, la prochaine fois qu’on me dit que les nouveaux NACO sont « irréversibles et dangereux »… les alternatives ne semblent guère mieux.

    Dr Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    HYLEK Elaine M. et al. Major bleeding in patients with atrial fibrillation receiving apixaban or warfarin. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2141-7.

    doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.549

  • Onde T géantes à reconnaître

    Onde T géantes à reconnaître

    Homme 65 ans, tabac, DRS irradiant bras droit avec sueurs. Dx ? CAT ?

    Pas un ECG facile cette semaine… Effectivement, il s’agit des fameuses ondes T de « deWinter », décrites pour la première fois en 2008, dans le NEJM. Cet ECG démontre un ST abaissé en antéro-latéral (V1-V6), avec le point J en « pente ascendante », suivi ensuite d’une onde T géante et symétrique. À noter que le patient présentait des symptômes actifs.

    Ondes T de « deWinter » (NEJM 2008: 259; 2071-3)

    – Suggèrent obstruction aiguë de l’IVA proximale
    – Haut risque d’infarctus antérieur à courte échéance
    – Données suggèrent nouvelle indication pour une coro urgente – à discuter avec votre hémodynamicien de garde, si vous avez un cas
    – Contrairement au syndrome de Wellen, le patient présente des symptômes actifs (DRS angineuse en cours).

    J’ai aussi ajouté un deuxième ECG du même patient, pris quelques minutes plus tard, en bas dans les commentaires (aussi présent dans le powerpoint). Dans l’intervalle, le patient a développé un STEMI antérieur malgré traitement médical de sa DRS, d’où l’importance de reconnaître ce signe précocement.

    Donc, en résumé :

    DRS active + ST abaissé V1-V6 avec « point J ascendant » + onde T géante pointue et symétrique = occlusion IVA proximale instable = appel pour coro urgente.

    Vous trouverez ci-bas un lien Dropbox pour un powerpoint avec des exemples d’ECG supplémentaires, démontrant des ondes T de « deWinter », tirés des vieilles capsules de Dr Mattu.

    Bonne semaine,

    Dr Frédéric Picotte
    Md de famille

    https://www.dropbox.com/…/killer%20T%20wave%20-%20part%203.…

    Rokos et al. Appropriate Cardiac Cath Lab activation: Optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decisionmaking for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2010;160:995-1003
    doi:10.1016/j.ahj.2010.08.011

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  • Eczéma… vraiment ?

    Eczéma… vraiment ?

    Bébé de 18 mois, connu dermatite atopique, avec rash visage, membres supérieurs et membres inférieurs depuis 2 jours. Enfant irritable mais non-toxique, température de bas grade. Dx ? traitement ?

    Effectivement, la première chose qui m’a marqué chez ce jeune patient était l’apparence jaune, croûtée au niveau du nez et de la bouche, qui rendait le diagnostic de dermatite atopique surinfectée avec impetigo le plus probable. Toutefois, j’ai questionné la mère par rapport au contact avec le virus de l’herpès, et cette dernière m’a appris qu’il y avait quelqu’un dans la famille qui avait eu un feu sauvage la semaine auparavant. Comme je ne pouvais exclure hors de tout doute un diagnostic d’eczema herpeticum, j’ai traité cet enfant avec céphalo de première génération, acyclovir PO et traitement d’appoint de dermatite atopique exacerbée (puissance modérée cortico topique temporaire et crème hydratante).

    Vous trouverez ci-bas un lien vers un article du Canadian Family Physician sur l’eczema herpeticum, un diagnostic souvent manqué ou posé trop tard, qui peut amener des complications importantes pour l’enfant. Dans le doute, mieux vaut instaurer un traitement antiviral ad opinion dermato ou ped.

    Espérant le cas « utile »,

    Dr Frédéric Picotte
    Md de famille

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  • Pneumonie – doit-on vraiment couvrir les germes atypiques ?

    Peut-on traiter le patient hospitalisé pour pneumonie acquise en communauté avec un beta-lactam seul (ie sans macrolide) ?

    Cette étude néerlandaise dénommée CAP-START publiée cette semaine dans le NEJM a tenté de répondre à cette question. Nous savons que les guides de pratique en cours recommandent l’utilisation d’un beta-lactam et d’un macrolide versus une fluoroquinolones pour les patients hospitalisés traités pour pneumonie acquise en communauté. Cependant, les données sur l’ajout d’un macrolide au beta-lactam proviennent d’études observationnelles. Les patients à l’étude provenaient de 7 hôpitaux néerlandais et pouvaient être inclus s’ils étaient âgés de plus de 18 ans et s’ils présentaient un diagnostic clinique de pneumonie acquise en communauté, nécessitant une admission à l’étage. Étaient exclus les patients avec pneumonie hospitalisés 48 heures ou plus dans les 2 dernières semaines, les patients nécessitant une admission aux soins intensifs, les patients avec fibrose kystique, les patients vivant en soins longue durée ou avec un autre foyer infectieux évident lors de la présentation. Les patients ont été randomisée de manière séquentielle à 3 possibilités de traitement :

    1) beta-lactam seul (amoxicilline ou clavulin ou ceftriaxone)
    2) beta-lactam et macrolide (erythromycine ou clarithromycine ou azithromycine)
    3) une fluoroquinolone seule (moxifloxacin / levofloxacin)

    Chaque hôpital se voyait attribuer au hasard un de ces 3 blocs d’antibiotiques et l’appliquait à tous les patients admis pour pneumonie pour une période de 4 mois, avant de passer à un autre bloc. Ainsi, tous les patients d’un même hôpital hospitalisé pour une même période recevait le médicament à l’étude, à moins que le médecin traitant y voit une contre-indication, auquel cas ce dernier devait spécifier pourquoi il changeait l’antibiotique à l’étude. Dans ce contexte, le traitement n’était évidemment pas à l’aveugle.

    Sur 3325 patients éligibles, seulement 69% ont été inclus dans l’analyse, la plupart ayant refusé de participer à l’étude ou ayant reçu leur congé avant l’obtention du consentement, ce qui peut avoir entraîné un biais de sélection. 24% des patients au total ont subi un changement d’antibiotique (ie altération du protocole prévu), la raison la plus commune étant la perception de non-couverture des atypiques par le clinicien (8.1% des patients assignés aux beta-lactam ont immédiatement changé de groupe). Un autre 8.8 % s’est vu changé de traitement per hospitalisation dans le groupe beta-lactam, suite à une perception d’inefficacité selon le jugement du clinicien (à noter que seulement 3.7 % ont changé de stratégie pour la même raison dans le groupe quinolones).

    Dans l’analyse de traitement par intention et dans l’analyse de sous-groupe des patients adhérents au traitement prescrit, on n’a pas noté de différence significative quant à la mortalité 90 jours, ni à la durée de l’hospitalisation, ni en terme d’événements indésirables entre beta-lactam seul versus beta-lactam et macrolide versus quinolone seule. Les trois traitements étaient jugés non-inférieurs. La durée médiane de l’hospitalisation était de 6 jours dans tous les groupes.

    Je me suis questionné sur le fait que seulement 13.3 % des patients ont reçu un traitement initial PO dans le groupe beta-lactam, versus 27 % dans le groupe des quinolones. Ainsi, la vaste majorité des patients dans cette étude ont reçu un traitement initial IV, ce qui ne correspond pas tout à fait à notre pratique actuelle. La plus grande proportion de traitement PO au départ dans le groupe quinolones a d’ailleurs conduit à une réduction du temps moyen avant le passage du traitement IV à PO, soit de 4 jours dans le groupe beta-lactam et de 3 dans le groupe quinolones.

    Bref, le contexte néerlandais avec une possible différence quant aux pathogènes, les patients non-inclus et les « cross-over » limitent l’applicabilité des résultats chez nous. Cependant, il est encourageant de voir que le traitement de la pneumonie acquise en communauté pourrait se faire via un beta-lactam seul, avec possibilité de changement pour couvrir les atypiques, si besoin ressenti par le clinicien en cours de traitement, sans augmenter la mortalité, la durée d’hospitalisation ou les effets secondaire. Le protocole a donc permis de réduire d’environ 70% la couverture des bactéries atypiques, sans entraîner d’événements indésirables mesurables. Cette option de traitement devient particulièrement intéressante pour nos patients avec multiples allergies aux antibiotiques ou chez les patients avec plusieurs médicaments qui interagissent au niveau du QT. Un traitement IV à base de ceftriaxone suivi par de l’amoxicilline ou du clavulin PO plus tard per hospitalisation serait à privilégier, pour se rapprocher du protocole de cette étude. Les auteurs précisent aussi que le test de la légionellose urinaire rapide a été utilisé chez 75 % des patients, une donnée importante à considérer, si on décide d’instaurer un traitement qui ne couvre pas les atypiques (ie, les beta-lactam ne couvre pas le légionnelle).

    En attendant que ces données intéressantes soient confirmées dans d’autres études,

    Dr Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    Étude CAP-START
    Douwe F. Postma et al. Antibiotic Treatment Strategies for
    Community-Acquired Pneumonia in Adults. N Engl J Med 2015;372:1312-23.
    DOI: 10.1056/NEJMoa1406330

  • Brûlement épigastrique et pyrosis

    Brûlement épigastrique et pyrosis

    Homme de 56 ans, tabac, pas de suivi régulier, avec brûlement épigastrique et pyrosis, pâle, depuis 60 minutes, après avoir mangé beigne. Impression que ça « passe mal ». ECG fait à l’arrivée à l’urgence, cf en haut.

    Puis, ECG répété 20 minutes plus tard, vu malaise et que patient semblait vagal.

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    Le troisième ECG est obtenu juste avant la coro…

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    Ces ECG viennent s’ajouter à notre série sur les ondes T, non-spécifiques ou meurtrières. L’inversion nouvelle de l’onde T en aVL peut être le premier changement réciproque, avant même l’élévation des ST lors d’un STEMI inférieur. Des faux positifs peuvent être causés par un BBG ou les patients avec HVG, et sont alors chroniques. Vous trouverez un powerpoint avec plus d’exemples ci-bas. Merci encore une fois au Dr. Mattu pour ces excellents ECG et son enseignement de grande qualité.

    https://www.dropbox.com/s/ddxmecwjt56pfql/Les%20ondes%20T%20meurtri%C3%A8res%20partie%202.pptx?dl=0

    https://ecgweekly.com/

    Dr Frédéric Picotte
    Médecin de famille

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  • Angioscan pulmonaire négatif avec réserves – V/Q à faire ?

    Doit-on demander une scintigraphie V/Q si l’angioscan pulmonaire spécifie « négatif, sous réserve / petite embolie périphérique non-exclus » ?

    Cette étude intéressante vient démontrer qu’une technologie améliorée peut conduire à des effets indésirables pour le patient. En effet, depuis que l’angioscan a remplacé la scintigraphie dans bien des urgences, le nombre de diagnostiques de maladies thromboemboliques pulmonaires a doublé, sans pourtant conduire à une diminution du nombre de décès. L’angioscan pulmonaire permet donc de détecter des cas d’embolies pulmonaires « moins sévères », avec un plus faible taux de complications. Les chercheurs des cette étude rétrospective d’un seul centre américain ont voulu savoir si les patients avec angioscans jugés « négatif, avec réserve / ne peut exclure petite embolie distale» étaient plus à risque de complications que ceux avec un scan lu complètement « normal ». L’incidence de maladies thromboemboliques à 90 jours était de 1.4 % dans le groupe « scan lu négatif avec réserve » versus 1.8% pour le groupe « scan lu normal », sans différence jugée significative, même après ajustement. Évidemment, les patients avec résultats « négatif avec réserve » avait beaucoup plus de chance de subir une V/Q subséquente (OR 4.3) et une tendance vers un risque accru de saignement, secondairement à l’anticoagulation (OR, 1.62; 95% CI, 0.98-2.69). Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective, évidemment à risque de biais de sélection.

    Vous savez que le nombre et la qualité des examens qu’on demande dépend d’abord de notre probabilité pré-test d’une maladie pour un patient donné. On ne se contentera pas d’une écho « indéterminée » chez un jeune homme de 25 ans avec douleur à la fosse iliaque droite, température, globules blancs élevés… L’article est ainsi conclu : “A limited negative CTPA result should not be automatically interpreted as an indication of clinical uncertainty because the question of “clinically relevant” pulmonary embolism has most likely already been answered”.

    Je vous laisse le soin de vous forger votre propre opinion, selon votre niveau d’inquiétude et la probabilité pré-test, la prochaine que vous recevrez un rapport d’angioscan pulmonaire « négatif limité / avec réserve ».

    Dr Frédéric Picotte
    MD de famille

    Yu S, Nayak GK, Levsky JM, Haramati LB. Computed Tomographic Pulmonary Angiography: Clinical Implications of a Limited Negative Result. JAMA Intern Med.2015;175(3):447-449. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7202.

  • Syndrome de Wellen: DDx différentiel

    Syndrome de Wellen: DDx différentiel

    36 ans homme… atcd Crohn’s… DRS 10 min en jouant au hockey. Autorésolutif. Se présente à l’urgence mineure. DRS résolue. Dx ? CAT ?

    Effectivement, il s’agit ici du syndrome de Wellen, où l’on note une onde T biphasique en V2-V3, hautement spécifique pour une obstruction significative de l’IVA, jugée comme une lésion instable…

    Critères diagnostiques du syndrome de Wellen:
    – onde T « biphasique » ou « inversée et profonde et symétrique » en V2-V3 (possible extension ad V1-V6)
    – pas d’élévation du ST > 1 mm
    – pas d’onde Q
    – progression normale de l’onde R
    – chez un patient avec une histoire récente d’angine, résolue
    – tropos normales ou faiblement positives

    Ces patients qui n’ont plus de douleurs actives bénéficient d’un traitement intra-hospitalier avec héparine, ticagrelor/plavix et coro per hospit. Les patients atteints d’un syndrome de Wellen sont plus à risque d’événements indésirables lorsque stratifiés par épreuve d’effort ou thallium. Ils ont un haut taux de progression vers un STEMI antérieur dans les 30 jours.

    À noter que d’autres conditions peuvent donner des ondes T inversées en V2-V3…

    Donc, le DDX de Wellen :

    – hypertrophie du ventricule gauche ou droit (tendance à être chronique à l’ECG, donc souvent présent sur ECG antérieur, apparence « dans le vent » / non-symétrique des ondes T, critère HVG positif, souvent plus évident en latéral)
    – l’embolie pulmonaire importante (tachycardie, ondes T inversés en antéroseptal et inférieur)
    – BBD (onde T inversées en V1-V3)
    – Brugada (pattern caractéristique du QRS en V1-V2 et possible histoire de syncope)
    – Hypokalémie (peut donner une onde T biphasique, mais contrairement à Wellen, la déflection initiale est d’abord vers le bas, avant de remonter vers le haut)
    – Hypertrophie cardiomyopathique (rechercher aussi onde Q très pointue en latéral avec QRS de haut voltage, chez patient avec histoire perso/familiale de syncope)
    – ECG pédiatrique normal
    – Augmentation pression intracrânienne (communément appelé « ondes T cérébrales », une curiosité de l’axe neuro-cardiaque)
    Bref, la prochaine fois que vous notez une onde T profonde et inversée en V2-V3 ou biphasique, chez un patient avec un histoire de DRS résolue, mieux vaut parfois en discuter avec un cardiologue ou observer / hospitaliser pour coro dans le doute.

    Le NEJM a d’ailleurs publié un cas de Wellen le 1er janvier 2015 : DOI:_10.1056/NEJMicm1400946.
    Voici d’ailleurs un lien Dropbox vers une présentation de quelques diapos avec exemples et DDX de Wellen, pour utilisation à des fins personnelles seulement. Espérant le tout utile…

    https://www.dropbox.com/s/c5jitdy97eya8ak/Presentation%20-%20Killer%20t%20wave%20-%20partie%201.pptx?dl=0

  • Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre « normal » de globules rouges qu’on peut tolérer?

    Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre « normal » de globules rouges qu’on peut tolérer?

    Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre « normal » de globules rouges qu’on peut tolérer?

    Cette nouvelle étude de cohorte prospective dont les patients provenaient de 12 centres canadiens s’intéresse à un seuil sécuritaire de globules rouges sur le 4e tube pour exclure l’hémorragie sous-arachnoïdienne. En effet, comme vous le savez, les ponctions lombaires sont traumatiques chez 10-30% des patients, les rendant donc non-diagnostiques, et conduisant souvent à un angioscan cérébral, afin d’exclure un anévrisme. Les critères d’inclusion étaient des patients de plus de 15 ans avec une céphalée aigue atteignant son paroxysme en bas de 1 heure, sans trauma, avec un état de conscience normal (Glasgow à 15/15). Étaient exclus les patients qui avaient :

    – leur céphalée depuis plus de 14 jours
    – plus de deux céphalées idem avant les six premiers mois
    – examen neurologique anormal
    – ATCD anévrysme ou tumeur cérébrale connu
    – Transfert d’un autre hôpital pour exclure HSA

    La méthode d’analyse du LCR comprenait le nombre de globules rouges dans le dernier tubes et la xanthochromie visuelle (seulement 1 des 6 laboratoires offrait la xanthochromie par spectrophotomètre). Le médecin traitant n’était pas au courant de la règle clinique et décidait selon son jugement de la nécessité de faire une PL ou un scan cérébral (selon les standards de pratique en cours). Le radiologiste n’était pas au courant de la sélection des patients. Le suivi des patients pour déterminer s’ils avaient finalement souffert d’une HSA a été fait par téléphone à 1 et 6 mois suivant la visite à l’urgence, ainsi que par révision de dossiers, et si non-disponibles, par vérification auprès du bureau du coroner provincial. 4141 patients ont été inclus (dont 146 avec un diagnostique final de HSA). 1739 de ces patients ont subi une ponction lombaire, car scan normal. Seulement 15 patients ont été diagnostiqués grâce à la PL (ie les 131 autres cas de HSA de la cohorte avaient un scan anormal). Chez tous les patients ayant subi une PL, 641 (36.9 %) avait plus de 1 x 106 globules rouges dans le dernier tube ou la xanthochromie positive. La plupart des ponctions anormales < 50 globules rouges. Le délai médian pour la PL était de 17 heures après le début de la céphalée. Des 15 patients avec HSA confirmée par la PL, 7 ont été diagnostiqués avec la xanthochromie et 8 par les globules rouges. La sensibilité de la xanthochromie visuelle était de 46% avec une spécificité de 97 %. En utilisant dans cette cohorte un seuil de < 2000 x 106 globules rouges dans le dernier tube et une absence de xanthochromie visuelle, la sensibilité pour exclure une HSA était de 100%, spécificité 91% et rapport de vraisemblance positif de 11.4 / rapport de vraisemblance négatif de 0 ! Cependant, les intervalles de confiance étaient plutôt étendus, vu la faible prévalence de patients avec HSA et un scan normal (15 HSA sur 1739 PL, ie 0.9 % des patients avec scan normal avaient finalement HSA).

    Cette étude démontre qu’environ un patient sur trois aura un résultat anormal de globules rouges à la PL, la très vaste majorité suite à une ponction traumatique, ce qui contribue aux investigations supplémentaires chez la plupart de ces patients. La xanthochromie visuelle est utilisée dans 97 % des hôpitaux en Amérique du Nord. De combiner les globules rouges > 2000 x 106 et la xanthochromie visuelle permettait de détecter tous les cas d’HSA dans la cohorte étudiée. Cette étude observationnelle est sujette aux biais de sélection, et d’ailleurs 1657 patients ont été exclus suite à des données incomplètes, sur une population éligible d’environ 5786 patients. De plus, le nombre d’HSA diagnostiquées par PL était très bas (15 cas seulement) sur la cohorte étudiée de 4141 patients. La plupart des cas ont été diagnostiqués par le scan. D’autres petites études ont établi des niveaux de seuil sécuritaire de < 100 ou < 500 x 106 globules rouges pour exclure une HSA, ou une baisse de 70% du nombre de globules rouges entre le premier et dernier tube. Toutefois, il s’agit de la première étude qui combine xanthochromie visuelle et globules rouges sur le dernier tube dans la règle de décision clinique. La règle devra être validée dans d’autres études et populations, de manière prospective, avant d’être appliquée formellement dans nos milieux. Ces données fournissent quand même un éclairage nouveau sur un problème fréquent, surtout pour les patients jugés à plus faible risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne par le clinicien.

    Dr. Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    Jeffrey J Perry et al. Differentiation between traumatic tap and aneurismal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2015;350:h568.

    http://www.bmj.com/content/350/bmj.h568