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Catégorie : Résumés d’études

  • Traiter la nausée rapidement à l’urgence – sans soluté, sans avaler de comprimés ?

    Traiter la nausée rapidement à l’urgence – sans soluté, sans avaler de comprimés ?

    Est-ce vraiment possible ? Il semblerait que oui!  J’avais déjà diffusé une étude de  Kenneth Lee Beadle en 2015 qui démontrait que le fait d’inhaler des lingettes d’alcool isopropylique soulageait la nausée du patient à 10 minutes, davantage que le placebo (une lingette de salin).  Cependant, cette petite étude ne répondait pas à une question plus importante : est-ce que une « aromathérapie » à l’alcool isopropylique est aussi efficace qu’un médicament antiémétique utilisé couramment? C’est exactement ce que Michael D April et al. ont voulu mesurer, à l’aide d’une étude randomisée à double insu dans une urgence tertiaire au Texas.

     

    Les chercheurs ont approché 208 patients avec une raison de consultation qui incluait la nausée ou des vomissements.  Il s’agissait d’un échantillon de « convenance », ie les patients n’ont pas été sélectionnés de manière consécutive, mais plutôt approchés dès qu’il y avait histoire de nausée/vomissements  et qu’un des médecins investigateurs était présent sur son quart de travail.  Ce sont les chercheurs eux-mêmes qui vérifiaient les critères d’inclusion et d’exclusion.  Les auteurs n’ont pas tenté de mesurer le nombre de patients qui auraient été potentiellement éligibles, on ne peut donc pas exclure une forme de biais de sélection.   Les chercheurs spécifient toutefois qu’ils ont recruté des patients de jour, de soir et de nuit, suivant leur présence à l’urgence, pour limiter ce risque.

     

    Les critères d’inclusion étaient : adultes de plus de 18 ans, avec raison de consultation qui incluait nausée ou vomissements, de sévérité d’au moins 3/10, reportée par le patient.  Étaient exclus les femmes enceinte, les patients allergiques à l’alcool isopropylique ou au Zofran (ondansetron), les patients incapables d’inhaler (ex: rhinite), les patients sous Cefoperazone/disulfiram/metronidazole, les patients avec QT allongés, ceux avec un état de conscience altéré et ceux avec un possible syndrome sérotoninergique.  On a aussi exclus les patients qui avaient déjà reçu un soluté / cathéter IV ou chez qui on avait déjà donné un anti-nauséeux au triage.  Finalement, le chercheur pouvait exclure un patient « à sa discrétion », selon son jugement.  On note tout de suite que les patients randomisés n’étaient probablement pas les plus « symptomatiques », vu que ceux-ci étaient plus susceptibles de recevoir une médication IV d’emblée, les rendant du coup inéligibles.

     

    Si on regarde la population recrutée, on note que 55% des patients avaient une gastro-entérite, 8 % une intox alimentaire, et une variété de diagnostics variés pour le reste (infections urinaires,  céphalée, RGO, vertiges, etc.).   122 sur les 208 patients approchés ont été randomisés.  Des 61 patients exclus, 16 l’ont été pour une nausée en bas de 3/10, 12 pour grossesse, 12 avaient déjà un soluté en place, 12 avaient déjà reçu un traitement, 7 exclus selon le jugement du chercheur et 2 pour une rhinite.  25 patients ont refusé de participer à l’étude après explications par les chercheurs.  Ces 122 patients ont ensuite été répartis en 3 groupes :

    1) inhalation d’alcool isopropylique + Zofran 4 mg PO

    2)  inhalation d’alcool isopropylique  +  placebo PO

    3)  inhalation de salin + Zofran 4 mg PO

     

    L’inhalation de la lingette se faisait en respirant celle-ci à 1-2 cm de la narine, aussi souvent que besoin ressenti par le patient pour diminuer sa nausée.  Les lingettes étaient changées aux 10 minutes x 3, puis aux heures, en même temps qu’une évaluation des symptômes était faite par le personnel.  L’issue principale était le soulagement de la nausée à 30 minutes.  Les issues secondaires incluaient les scores de nausée q 1 heure ad congé, la satisfaction du patient et le besoin d’utiliser un médicament de secours.  La durée totale du séjour a aussi été mesurée.

     

    Les auteurs ont fait de gros effort pour préserver l’aveugle, en obscurcissant l’emballage des lingettes et en demandant au patient d’ouvrir lui-même l’enveloppe, pour ne pas que l’évaluateur puisse détecter la senteur de l’alcool versus la lingette de salin.  37.5% à 60 % des patients ont réussi à identifier dans quel groupe de lingette ils avaient été randomisés, versus 7.5 à 10 % pour la pilule.

     

    Les résultats sont tout de même étonnants : sur une échelle de nausée de 100 mm, la réduction de la nausée à 30 minutes était :

    • groupe lingette alcool + Zofran 4 mg PO = baisse de 30 mm de nausée
    • groupe lingette alcool + placebo = baisse de 32 mm de nausée
    • groupe lingette de salin + Zofran 4mg PO = baisse de 9 mm de nausée

    Pour un résultat statistiquement significatif ! Incroyable ! La lingette d’alcool semble plus efficace que le Zofran à 30 minutes !  Par ailleurs, les patients qui ont reçu les lingettes d’alcool ont eu en général des scores de nausée plus bas tout au long de leur séjour à l’urgence et des scores de satisfaction plus élevés.  Il n’y a pas eu de médication de secours requis avant la première mesure à 30 minutes, et pas de différence significative entre les 3 groupes pour ce paramètre pendant la durée du séjour.  Il n’y a toutefois pas eu de changement significatif quant à la durée d’observation à l’urgence.  Finalement, il n’y a pas eu d’évaluation directe des effets indésirables.

     

    Que tirer de cette petite étude d’un seul centre ? Et bien, il semble que « l’aromathérapie » à l’alcool isopropylique diminue réellement la nausée, comme l’avait montré l’étude de Kenneth Lee Beadle en 2015.  Qui plus est, on sait désormais que ce bénéfice est statistiquement et cliniquement significatif versus l’ondansetron 4 mg PO (on jugeait cliniquement significatif une différence de 20 mm sur l’échelle de la nausée).

     

    Bref, pour un patient avec gastro-entérite ou nausée liée à une autre condition, qui ne nécessite pas de traitement IV ou de soluté d’emblée, voilà un moyen simple de soulager le patient, en particulier à l’urgence mineure… il suffit alors de remettre quelques enveloppes de tampon d’alcool isopropylique au patient au triage et de lui demander de les inhaler au besoin, selon ses symptômes.  Il serait pertinent de répéter cette étude dans d’autres centres, avec une population plus grande, en comparant avec une médication IV et en s’intéressant davantage aux effets indésirables, certes.  Une chose est sûre… j’aurai dans ma poche quelques enveloppes d’alcool isopropylique, que je remettrai ici et là, aux patients avec un v-bag… et pourquoi pas dans votre armoire de pharmacie, pendant la saison de la gastro.  Et vous, les avez-vous déjà utilisées ?

     

    Frédéric Picotte, MD

    Urgence Shawinigan

    Université de Montréal

    Éditeur TopMU

     

    Michael D. April et al. Aromatherapy Versus Oral Ondansetronfor Antiemetic Therapy Among Adult Emergency Department Patients: A RandomizedControlled Trial. Annals of Emergency Medicine 2018, 1-10.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29463461

     

    Kenneth Lee Beadle et al. Isopropyl Alcohol Nasal Inhalation for Nausea in the

    Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine 2015, 1-9.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26679977

     

     

  • Thrombectomie en AVC – bénéfices notables ad 16-24 heures après début symptômes?

    Thrombectomie en AVC – bénéfices notables ad 16-24 heures après début symptômes?

     

    « Madame Aucoin, depuis combien de temps vous ne pouvez plus bouger votre côté droit? » Cette question était fatidique, quasi à la minute près, il y a de cela quelques semaines encore.  Le temps faisait toute la différence entre un traitement invasif ou non.  C’est encore le cas d’ailleurs, pour déterminer si on administre la thrombolyse ou non.  « Je sais, ce n’est pas facile, mais essayez d’être précise svp»… Auparavant, si le patient se réveillait ainsi, paralysé, sans délai objectivable, on ne pouvait recommander un traitement invasif… c’était une admission avec un traitement médical conservateur.  Mais voilà que 2 études parues dans le NEJM dans les dernières semaines semblent vouloir changer la pratique.  Elles suggèrent qu’il y aurait un bénéfice marqué à une approche invasive par thrombectomie urgente chez les patients qui ont des symptômes d’AVC entre 6-16 heures (ad 24 heures dans une étude)… on parle de DAWN et DEFUSE 3.

     

    Je ne ferai pas ce jour d’évaluation approfondie de ces données.  Je vous laisse vous faire votre propre idée, car cela est somme toute complexe.  J’ai pris la peine de constater les critères d’inclusion et d’exclusion des 2 études.  C’est d’ailleurs ici que réside la première difficulté à mon œil.  Les patients doivent présenter une occlusion de la circulation antérieure proximale et un volume d’infarcissement cérébral limité à l’imagerie (ce degré de zone infarcie limite variant selon l’âge ou la sévérité des symptômes, dans l’étude DAWN).   Dans l’étude DEFUSE 3, on dit que les  “ patients were eligible if they had an initial infarct volume (ischemic core) of less than 70 ml, a ratio of volume of ischemic tissue to initial infarct volume of 1.8 or more, and an absolute volume of potentially reversible ischemia (penumbra) of 15 ml or more.” Oh my god ! Voilà de quoi changer le contenu usuel de nos rapports de scan.  Et c’est sans compter les 16 critères d’exclusion qu’on doit aller chercher dans les suppléments ici : http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1713973/suppl_file/nejmoa1713973_appendix.pdf… à noter que le fait d’être sur NACO ou sur coumadin n’était pas une contre-indication absolue, si le RNI était inférieur à 3 pour le coumadin.  Le patient devait avoir des plaquettes supérieures à 50 et une pression traitée pour < 185/110.

     

    Si vous trouviez que les critères de thrombolyse étaient complexes, disons qu’on vient d’ajouter un défi dans l’interprétation de l’image radiologique aussi.  Heureusement, nos radiologistes pourront nous aider… j’espère d’ailleurs qu’il y aura bientôt une conclusion dans le rapport du genre : « sur le base des images, pourrait être un candidat radiologique à une approche invasive par thrombectomie ».  J’ai un peu de difficulté à imaginer le patient moyen de l’étude qui pourrait bénéficier de la technique, et cela nous amène à l’importance de bien choisir nos patients.  Comme toutes les nouvelles procédures, les individus recrutés sont souvent  « très sélectionnés », ce qui complique ensuite l’applicabilité à une population  comme celle que l’on rencontre dans nos milieux.  D’ailleurs, dans l’étude DEFUSE 3, 107 des 289 potentiellement éligibles n’ont pas été retenus (donc un total de 182 patients randomisés).  Est-ce que le patient que vous avez sous les yeux correspond au patient moyen qui a été étudié dans l’étude ?  Est-ce qu’il y a une grande discordance entre la sévérité des symptômes cliniques de votre patient et le résultat plutôt rassurant de l’imagerie cérébrale ?  Le temps moyen après début des symptômes ad la randomisation était de 10-12 heures dans ces études… et il fallait une heure de plus en moyenne ad la ponction fémorale dans l’étude DEFUSE 3.  Bref, votre neurologue ou votre interniste sera certainement d’une précieuse aide pour bien identifier les patients qui pourraient désormais profiter d’une approche par thrombectomie invasive, malgré une présentation retardée ou un AVC au réveil.

     

    Mais pourquoi tant d’encre pour ces 2 études ? Les résultats sont tout de même étonnants.  Dans l’étude DEFUSE 3, à 90 jours, le groupe thrombectomie avait un taux plus élevé d’indépendance fonctionnelle (45 % versus 17 %, pour un NNT de 4).  On note aussi une mortalité plus faible (14 % versus 26 %, pour un NNT de 8).  Dans l’étude DAWN, le NNT pour l’indépendance fonctionnelle était de 3, sans changement significatif pour la mortalité.   Les effets indésirables sérieux semblaient comparables.

     

    Une chose est certaine.  Ces deux études changent la pratique.  Elles ont d’ailleurs déjà été incorporées à la page 28 de la mise à jour du guide pratique sur l’AVC de l’AHA/ASA de janvier 2018 (nouvelle recommendation « IA »):

    http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/01/23/STR.0000000000000158.long

     

    Je vous laisse aussi les liens vers les 2 études originales, au cas où vous voulez vous mettre en tête les critères d’inclusion et d’exclusion, ou pour pouvoir les montrer à votre consultant préféré.

     

    Étude DAWN (4 janvier 2018) : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1706442

    Étude DEFUSE 3 (24 janvier 2018): http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1713973

     

    Ainsi, si les symptômes d’AVC sont incommodants et datent entre 6-16 heures (ad 24 heures), un angio CT cérébral urgent et une bonne discussion avec vos spécialistes pourrait être de mise! Voilà de nouvelles données qu’il faut diffuser !

    Merci !

     

    Frédéric Picotte, MD

    Urgence de Shawinigan

    Université de Montréal

    Éditeur TopMU

  • Est-ce le début de la fin pour l’hydratation avec saline avant les scans avec produits de contraste ?

    Est-ce le début de la fin pour l’hydratation avec saline avant les scans avec produits de contraste ?

    C’est une préoccupation quotidienne à l’urgence : un scan avec contraste est requis, quelle est la clairance rénale du patient ? Doit-on administrer rapidement un soluté avec du bicarbonate ? Voire ne pas donner de contraste du tout, au risque de manquer un diagnostic important ? À partir de quelle valeur de clairance rénale devrait-on faire une préparation ?

    Depuis le début de l’année, quelques études ont paru sur le sujet. Tout d’abord, Himson J. et al. ont publié une étude rétrospective portant sur 17 934 patients ayant subi un scan avec produits de contraste ou sans produits de contraste ou sans imagerie du tout : le risque d’atteinte rénale ne différait pas entre les groupes étudiés. Néanmoins, comme il s’agit d’une étude observationnelle, et que les cliniciens en général vont tenter d’éviter les scans avec contraste chez les patients à risque (ou à tout le moins, de les préparer pour la procédure), ce genre d’étude rétrospective est à haut risque de biais de sélection.

    Plus récemment, fin février 2017, paraît l’étude AMACING, dans le journal The Lancet. Cette fois, il s’agit d’une étude mono-centrique randomisée contrôlée de 660 patients, en provenance des Pays-Bas. L’objectif de l’étude : est-ce que l’hydratation prophylactique avec saline protège la fonction rénale du patient à risque de néphropathie induite par les produits de contraste?

    Étaient inclus dans cette étude les patients avec :
    – CrCl de 30-45 ml/min/m2 ou myélome multiple ou Waldenstrom
    – les patients avec CrCl de 45-60 et diabète
    – les patients avec CrCl de 45-60 et 2 des facteurs suivants : âge > 75, anémie, MCAS, AINS, diurétiques

    Étaient exclus les patients suivant :
    – Patients des soins intensifs
    – CrCl < 30
    – Dialysés
    – Procédure urgente

    L’intervention consistait en une hydratation de 3-4 ml/kg/hr de saline 4 heures avant et après le scan C+ ou de 1 ml/kg/hr de saline pour 12 heures avant et après le scan avec contraste. Le groupe témoin ne recevait aucun soluté.

    Les résultats sont étonnants : aucune différence significative dans l’incidence de néphropathie avec contraste, soit 2.7 % dans le group hydraté versus 2.6 % dans le groupe sans hydratation. Au niveau des coûts, on parle d’une économie de 663 euros (environ 950$) dans le groupe sans hydratation. Le changement moyen de la créatinine à 2-6 jours était de 0.31 micromol/L dans le groupe avec hydratation versus 1.3 micromol/L dans le groupe sans saline. Il n’y avait pas non plus de changement significatif de la créatinine à 26-35 jours post-imagerie. En termes d’effets indésirables, aucune différence significative ne fut rapportée, sauf un taux plus élevé d’insuffisance cardiaque dans le groupe de soluté (4% versus 0%, pour un NNH de 25).

    Ainsi, dans cette étude randomisée, de patients à risque de néphropathie avec une clairance > 30, en attente d’un scan C+, il n’y avait aucun bénéfice à donner une perfusion de saline.
    Je tiens à préciser que les patients des soins intensifs ou avec scan urgent ont été exclus de cette étude, ce qui pourrait limiter l’application des résultats dans nos urgences.

    Bref, pour les patients stables avec insuffisance rénale modérée, cette étude renforce les données comme quoi l’hydratation semble inutile et coûteuse. Il serait évidemment intéressant de voir si les résultats peuvent être reproduits dans d’autres centres, pour les cas urgents, afin de pouvoir changer pour de bon la pratique actuelle.

    Je vous laisse quelques références FOAMed sur le sujet, pour compléter… à transmettre au besoin à votre radiologiste, lors d’une future discussion de cas.

    Frédéric Picotte, MD
    Urgence de Shawinigan

    Hinson, Jeremiah S., et al. “Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration.” Annals of Emergency Medicine (2017). http://www.annemergmed.com/a…/S0196-0644(16)31388-9/abstract

    Nijssen E. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy. The Lancet; publié 20 février 2017:
    http://thelancet.com/…/ar…/PIIS0140-6736(17)30057-0/fulltext

    Résumé de l’étude AMACING :
    http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/amacing/

    Site EMCrit : est-ce que les scans causent des néphropathies aux produits de contraste ?
    https://emcrit.org/…/do-ct-scans-cause-contrast-nephropathy/

  • Quelle est la valeur du jugement de l’infirmière au triage pour prédire le congé ou l’hospitalisation du patient ?

    Quelle est la valeur du jugement de l’infirmière au triage pour prédire le congé ou l’hospitalisation du patient ?

    J’aimerais vous présenter une petite étude venant d’un seul centre en Écosse pour piquer votre curiosité… Je vous laisse lire le résumé, mais en gros, si on demandait à l’infirmière au triage de prédire si le patient serait admis ou non, le taux d’acuité du jugement de l’infirmière était de 79 %… Pas mal… mais si on lui demandait seulement de se prononcer sur les cas où elle était certaine à 95 % de l’orientation, le taux d’acuité passait à 92.4 %. Il est aussi important de noter que ce niveau élevé de certitude était présent dans 42.7 % des cas! Cette étude a donc permis de démontrer que lorsque l’infirmière au triage est certaine de l’orientation du patient, elle a pas mal tout le temps raison ! Fait intéressant à mentionner: il n’y avait pas de différence significative mesurable quant à l’acuité selon le niveau d’expérience de l’infirmière. Par contre, lorsque le degré de certitude de l’infirmière par rapport à l’orientation du patient est moins grand, son pouvoir de discrimination perd aussi en valeur, et l’utilisation de l’outil standardisé du « Glasgow Admission Prediction Score » semblait meilleur, dans cette population de Grande-Bretagne. Il est difficile de savoir si le score proposé aurait une bonne validité dans nos milieux québécois. Néanmoins, pour le médecin qui débute sa carrière, la décision de l’admission et du congé est parfois difficile… Il peut être utile de savoir qu’un « score d’admission » existe, avec le potentiel de nous aider à trancher.

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    Bref, la prochaine fois que vous hésitez à admettre ou non un patient, demandez d’abord à l’infirmière qui l’a trié. Si elle en est incertaine, je vous suggère alors de tenter le « Glasgow Admission Prediction Score (GAPS)»… Selon l’étude, le cut-off optimal pour l’admission serait un score GAPS > 16. Pour calculer le GAPS, je vous réfère à l’image annexée ; quant au score de NEWS, vous trouverez ici-bas un lien pour le calculer.

    Espérant le tout utile et interdisciplinaire !! Bonne semaine de relâche aux chanceux ! On se revoit à l’urgence pour les autres !!

    Frédéric Picotte, MD

    Allan Cameron et al. Predicting admission at triage: are nurses better than a simple objective score? Emerg Med J 2016;0:1–6. doi:10.1136/emermed-2014-204455
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26864326

    Pour calculer le score NEWS, qui fait partie du score GAPS :
    http://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news/

  • Y a-t-il des données qui justifient de mesurer une température rectale plutôt qu’une simple mesure avec un thermomètre oral ?

    Y a-t-il des données qui justifient de mesurer une température rectale plutôt qu’une simple mesure avec un thermomètre oral ?

    Vous êtes à l’urgence, vous venez de voir une patiente âgée avec douleur abdominale. Elle semble inconfortable. La patiente de 83 ans est un peu tachycarde à 105, mais la tension artérielle est normale à 115/60 et la température buccale à 37 degrés. Certains médecins (je m’inclus dans ceux-là) ont tendance à demander fréquemment des températures rectales, une intervention quand même inconfortable pour le patient. Y a-t-il une différence cliniquement significative entre la température orale et rectale ? Est-ce que la température rectale est vraiment plus fiable ?

    Il s’agit d’une question importante, puisque la vaste majorité de nos patients vus à l’urgence sont dépistés avec une température buccale. Une méta-analyse publiée en novembre 2015 dans la revue Annals of Internal Medicine a tenté de répondre à cette question. Regroupant 75 études et un total de 8682 patients (dont 43 % enfants), l’étude s’est penchée sur la sensibilité et spécificité des thermomètres « périphériques » (membrane tympanique, oral, temporal ou axillaire) vis-à-vis leurs homologues « centraux » (artère pulmonaire, vessie, œsophagienne ou rectale).

    Premier constat : peu importe la type de thermomètre central utilisé, la fiabilité était acceptable par rapport au thermomètre dans l’artère pulmonaire, notre étalon-or (variabilité 0.12 °C (95% LOA, -0.89 °C to 0.65 °C; I2 = 99.7%). On considère comme variabilité acceptable lorsqu’en bas de 0.5 degré Celsius (à 95 %) vis-à-vis l’étalon-or (la température de l’artère pulmonaire). Bref, la température rectale, la plus simple des températures centrales à obtenir, a une bonne fiabilité par rapport à l’étalon-or, et l’on peut donc s’y fier.

    La question qui suit est de savoir si la température orale est aussi fiable que la rectale. Malheureusement, selon cette étude, il semblerait que non. Chez les patients fiévreux, la mesure par des méthodes périphériques entraînait une variation de -1.44 degrés à 1.46 degrés Celsius pour les adultes, et de -1.49 à 0.43 degrés Celsius pour les enfants (donc en dehors du 0.5 degré Celsius jugé cliniquement significatif). La sensibilité combinée de tous les thermomètres périphériques dans les études pour détecter la fièvre n’était que de 64 % (95% CI, 55% à 72%; I2 = 95.7%; P <0.001) avec une spécificité de 96% (CI, 93% à 97%; I2 = 96.3%; P < 0.001). Par ailleurs, les analyses de sous-groupe ont démontré que la température axillaire était la moins sensible, 42% seulement [CI, 25% à 58%]) par rapport aux autres méthodes périphérique (70% [CI, 62% à 77%]) mais avec une spécificité similaire (96% [CI, 91% à 100%] vs. 95% [CI, 93% à 98%].

    Bref, les thermomètres périphériques sont fiables lorsqu’ils démontrent que le patient fait de la fièvre, mais comme instruments de dépistage, ils sont incapables de détecter la température chez plus de 30 % des patients.

    Que fait-on alors ? Il serait certes peu pratique de mesurer la température rectale chez tous les patients qui se présentent à l’urgence. Cependant, sachant que les thermomètres oraux ou tympaniques « manquent » ad 30 % des patients fiévreux, je pense qu’il est nécessaire de mesurer la température rectale chez les patients où cela pourrait changer la conduite : pensons aux patients âgés ou frêles, aux patients confus, aux patients en postopératoire ou post-trauma, aux patients avec possible septicémie ou autre anomalie dans les signes vitaux (tachycardie, tension limite, extrémités froides).

    En bref, lorsqu’un patient semble malade ou à risque de détérioration rapide, une température rectale devrait être privilégiée. Lorsqu’un thermomètre oral démontre de la température cependant, la température rectale devient inutile… sauf peut-être chez les enfants, où des données ont démontré que la température > 40 degrés Celsius augmentait environ par un facteur de 5 le risque de bactériémie (probabilité passe alors de 0.8 % à 5 %… cf Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375: 834–45.)

    L’exception sera évidemment le patient sous chimio en possible neutropénie fébrile… dans ces cas-là, on attendra le décompte des neutrophiles avant de prendre une température rectale, pour éviter une translocation locale de bactéries.

    En espérant le tout utile,
    Et mes excuses à tous les membres de notre équipe si je prescris « autant de températures rectales »,
    Frédéric Picotte, MD
    Daniel J. Niven et al. Accuracy of Peripheral Thermometers for Estimating Temperature: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(10):768-777.
    http://annals.org/article.aspx?articleid=2470325

  • Étude REVERT

    Étude REVERT

    Étude REVERT – une autre manœuvre de Valsalva « modifiée » pour terminer les tachycardies supra-ventriculaires (TSV) – étude randomisée cette fois !
    Nous avions discuté début août d’une étude de cas où d’allonger rapidement le patient à partir de la position assise permettait de terminer efficacement les tachycardies supra-ventriculaires (TSV). Je partage aujourd’hui une étude de plus grande envergure et de meilleure qualité, parue récemment dans la revue The Lancet, qui reprend une variation du thème. En effet, cette étude randomisée contrôlée réalisée chez 433 patients dans 10 départements d’urgence en Angleterre s’est penchée sur une nouvelle méthode de Valsalva « modifiée » pour traiter les TSV. Voici la méthode étudiée :

    – le patient assis à 45 degrés dans la civière devait souffler contre une valve fermée pendant 15 secondes (Valsalva usuelle)
    – puis, à la fin de l’expiration, s’allonger rapidement sur le dos
    – par ailleurs, un membre du personnel élevait rapidement les membres inférieurs du patient à 45 degrés, une fois le patient en décubitus dorsal, pour 15 secondes supplémentaires

    Le groupe contrôle (groupe « placebo ») ne soufflait que 15 secondes contre la valve fermée sans changement de position, donc une méthode de Valsalva « traditionnelle ». Pour s’assurer que les patients « forçaient » adéquatement lors de la méthode de Valsalva, un manomètre enregistrait la force d’expiration et le personnel s’assurait d’une durée adéquate de 15 secondes pour la manœuvre. Étaient inclus les patients de plus de 18 ans en TSV (QRS fin), qui étaient stables. On a cependant exclus les cas de FA rapide ou de flutter, les patientes enceintes et les patients avec contre-indications à pratiquer une manœuvre de Valsalva (sténose aortique, infarctus récent, glaucome, rétinopathie). Si la manœuvre de Valsalva échouait au premier essai, on accordait un deuxième essai à tous les patients, avant de juger la méthode inefficace.

    Les résultats sont étonnants : la méthode de Valsalva « modifiée » où le patient était ensuite allongé rapidement avec les jambes dans les airs a permis de terminer l’arythmie chez 43 % des patients, versus seulement 17% chez les patients avec la méthode de Valsalva « traditionnelle » (Number needed to treat – NNT de 3.8). Il n’y a pas eu d’effets indésirables majeurs rapportés dans l’un ou l’autre des groupes.

    Cette étude randomisée ajoute donc des données de « meilleure qualité » à notre étude de cas discutée auparavant en août. Les auteurs ajoutent que le manomètre n’est pas essentiel : ils suggèrent comme alternative de faire souffler le patient 15 secondes dans une seringue de 10 cc « juste assez pour faire reculer le piston », avant de procéder au changement positionnel (allonger le patient puis élever les membres inférieurs pour 15 secondes). On pourrait même remettre au patient une seringue de 10 cc pour utilisation à la maison, si récidive, afin d’éviter une visite à l’urgence. Il est à noter que d’autres études ont évalué le succès de la manœuvre de Valsalva « traditionnelle » : elle ne terminerait la TSV que chez 5 à 20% des patients…
    Cette nouvelle manœuvre avec changement positionnel semble doubler nos chances de succès.
    Voilà donc une autre arme prouvée efficace par les données probantes, non-dispendieuse et sécuritaire, dans notre arsenal de traitement de la TSV. Que vous ayez des résultats positifs ou négatifs lors de votre prochain cas, vous pouvez commenter.
    Bonne fin de semaine,
    Dr. Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    Andrew Appelboam et al. REVERT trial. The Lancet.
    Publié le 25 Août 2015.
    http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61485-4

  • Une nouvelle technique « vagale » pour terminer les tachycardies supraventriculaires (TSV)

    Une nouvelle technique « vagale » pour terminer les tachycardies supraventriculaires (TSV)

    Cette étude de cas publiée récemment dans le American Journal of Emergency Medicine décrit une nouvelle technique vasovagale pour terminer rapidement les TSV chez des patients stables : il suffit de dire au patient de se coucher rapidement sur le dos à partir d’une position assise.

    « Briefly, patients with palpitations sit on a comfortable surface. After that, they move to the supine position for 1 to 2 seconds without assistance. While in the supine position, the patient should be instructed to breathe slowly and deeply. »

    Cette méthode aurait permis de terminer l’arythmie chez 5 patients, qui n’avaient pas répondu aux manœuvres traditionnelles du massage carotidien ou de Valsalva.

    Il est évident qu’il faudra plus de cinq cas pour prouver un effet « réel » de cette nouvelle méthode. En attendant, d’asseoir un patient en TSV et de lui demander de s’allonger rapidement sur le dos ne présente pas d’effets indésirables et nécessite très peu de ressources. Tenez-moi au courant si la technique a été efficace pour vous, chez votre prochain patient en TSV!

    Bonne semaine,

    Dr. Frédéric Picotte

    Médecin de famille

    Un H et al. Novel vagal maneuver technique for termination of supraventricular tachycardias. Am J Emerg Med. 2015 Jun 3. pii: S0735-6757(15)00449-0. doi: 10.1016/j.ajem.2015.05.028.

  • Étude AVOID – «Trop d’oxygène c’est comme pas assez !»

    Étude AVOID – «Trop d’oxygène c’est comme pas assez !»

    J’ai déjà commenté le 26 décembre dans mon top 10 des études de 2014 quelques données démontrant des effets pervers de l’oxygène chez nos patients. Le 22 mai, un article paru dans la revue Circulation vient encore une fois nous mettre en garde contre la surexposition à l’oxygène chez les patients en infarctus STEMI. En effet, cette étude randomisée-contrôlée a étudié l’administration d’oxygène 8 L/min versus pas d’oxygène du tout chez 441 patients avec DRS en STEMI qui présentaient tous une SATURATION NORMALE (>94% à l’air ambiant). L’idée de donner de l’oxygène à nos DRS plait à l’esprit : le muscle cardiaque est ischémique, un peu d’O2 dans le nez ne saurait nuire… pas vrai ? L’oxygène était débuté dans le groupe placebo seulement si la saturation de ces patients descendait en bas de 94%, ce qui s’est produit chez 7.7% des patients de ce groupe.

    Les patients ont été suivis plus tard par résonance magnétique cardiaque. Les résultats sont étonnants : à 6 mois post-infarctus, les patients ayant reçu des hautes doses d’oxygène présentaient une taille de la cicatrice du muscle cardiaque plus grande (20.3 g versus 13.1 g , p=0.04). De plus, même s’il n’y avait pas de changement dans la mortalité, les patients traités avec oxygène supra-thérapeutique ont eu plus de récurrence d’infarctus intra-hospitalier (5.5 % vs. 0.9%, p = 0.006), d’arythmie (40.4% vs. 31.4%, p = 0.05), et d’événements cardiaques indésirables à 6 mois (21.9% vs. 15.4%, p = 0.08)…

    Évidemment, on ne met pas une lunette nasale à 8L/min à nos patients en DRS, s’ils saturent normalement… difficile de dire donc si la fameuse lunette à 2L/min qu’on place à tous nos patients en DRS est aussi délétère. Néanmoins, cette étude s’ajoute à toutes les autres démontrant un risque potentiel de l’oxygène en dose supra-thérapeutique. Saturer > 94 % semble bien raisonnable pour nos patients en infarctus…

    La prochaine fois, pensons-y deux fois avant d’installer une lunette nasale « de routine » pour toutes nos DRS… Et ça rend les narines moins sèches ! wink emoticon

    Bonne semaine,

    Dr Frédéric Picotte
    Médecin de famille
    Stub et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015 May 22. Étude AVOID
    www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26002889

  • Fracture cervicale chez la personne âgée qui chute

    Fracture cervicale chez la personne âgée qui chute

    La personne âgée qui chute de sa hauteur !

    J’ai publié le 6 février 2015 un article sur l’utilisation du collier cervical et les données limitées qui s’y rattachaient… Je parlais d’ailleurs dans cet écrit d’une étude observationnelle où moins de 0.5 % des patients de plus de 65 ans avec chute de leur hauteur et fracture de la hanche avait une fracture cervicale associée. Dans cette étude, de ces rares patients avec une fracture cervicale, 8 des 11 patients avaient des facteurs de risque autres, augmentant la suspicion de fracture cervicale (signes de blessures à la tête, atteinte de l’état de conscience, etc.). Cette semaine, un lecteur me demandait de commenter l’utilisation des règles de décision clinique pour les rayons-x du rachis cervical chez la personne âgée avec mécanisme peu inquiétant. Dans les études originales de dérivation de NEXUS et de la Canadian C-Spine rule, les patients âgés de plus de 60 et de 65 ans respectivement étaient exclus. Nous avons plus tard obtenus quelques données dans la littérature décrivant l’utilisation de la règle NEXUS chez les patients âgés (Ann Emerg Med. 2002 Sep;40(3):287-93.). La Canadian C-Spine rule exige donc un rayon-X pour tous les patients âgés de plus de 65 ans… ce qui en limite son utilisation dans cette population. La difficulté avec le NEXUS chez la personne âgée réside souvent dans l’ « état d’éveil normal », car la confusion et les troubles cognitifs font légion chez la personne âgée. Par ailleurs, nous savons que les personnes âgées sont deux fois plus à risque de fractures cervicales, en particulier des fractures hautes à C1-C2, qui représentent 70% des blessures chez la personne âgée. Même si le taux de fractures manqués au rayon-X dans l’étude NEXUS était très faible (0.07%), les changements dégénératifs et l’ostéopénie rendent souvent l’interprétation des rayons-x plus limitée dans cette population. Ainsi, les algorithmes décisionnels semblent moins utiles dans cette population de personnes âgées, et je crois que le jugement clinique doit prendre le relai. Je me méfie particulièrement des patients avec troubles cognitifs importants et signes de TCC évidents (hématomes importants visage, contusions faciales, etc.) même s’ils ont chuté de leur hauteur. Je suis plus prudent si plainte de douleur au rachis lors de l’examen, même si contexte « chute de sa hauteur ».

    L’étude récente FINE de « Denver et al » s’est d’ailleurs penchée sur la question. Les auteurs révèlent que la sensibilité est insuffisante pour la règle NEXUS chez la personne âgée et recommandent l’utilisation plus libérale du CT scan lorsque « chute de sa hauteur ». (J Emerg Med. 2015 May 25. pii: S0736-4679(15)00239-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2015.03.005.). Dans cette étude, 5.3% des patients âgés avec chute de leur hauteur avaient une blessure significative au scan cervical, et la règle de NEXUS aurait manqué 4.1% des ces patients… Cependant, tous les patients de cette étude ont eu un scan du rachis, et cette étude n’a pas évaluée la sensibilité du rayon-x seul versus le scan…

    En résumé, les patients âgés sont plus à risque de fracture cervicale, particulièrement de fracture cervicale haute, même avec un mécanisme à faible risque. Les règles cliniques semblent imparfaites dans cette population, et limitent donc leur utilisation. Une utilisation plus fréquente des rayons-x voire scan selon le doute clinique est suggérée, surtout en présence de confusion, douleur au rachis à l’examen ou hématome / signes de TCC évident, même si chute de sa hauteur. Merci pour votre intérêt !

    Dr Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    The FINE study
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2015.03.005

  • Étude observationnelle – risque d’un événement cardiaque à court terme si DRS et bilans normaux

    Étude observationnelle – risque d’un événement cardiaque à court terme si DRS et bilans normaux

    Femme de 57 ans avec DRS répétées depuis 2-3 semaines. ECG normal. 2 tropo normales. Angine instable possible. Épreuve d’effort à faire… Doit-on observer patiente / hospitaliser en attendant ? Quelle est la prévalence d’événements cardiaques sérieux à court terme (arythmie, développement d’un STEMI, mort subite) chez les patients qui présentent avec DRS et bilan normal?

    Cette étude observationnelle publiée dans le JAMA le 18 mai 2015 cherchait justement à élucider cette question très pertinente. Les auteurs ont révisé une banque de données de 45 416 visites provenant de 3 hôpitaux du Midwest américain où le patient avait été observé ou hospitalisé pour une DRS. Les dépouilleurs des dossiers n’étaient pas au courant de la question clinique (à l’aveugle). Le critère d’évaluation primaire était composé d’une arythmie majeure, d’un STEMI, d’un arrêt cardiorespiratoire ou du décès per observation / hospitalisation. 11 230 patients avec deux troponines normales ont été retenus pour analyse. Seulement 20 parmi ces 11 230 patients ont eu un événement du composé primaire, soit 0.18%. En excluant les patients avec signes vitaux inquiétants ou un ECG anomal (ie signes d’ischémie à l’ECG, BBG, rythme pacemaker), il ne restait que 4 événements indésirables sur l’ensemble de la population. De ces 4 événements, 2 étaient non-cardiaques et 2 possiblement iatrogéniques liés à l’hospitalisation.

    La conclusion parle d’elle-même : chez les patients admis pour DRS avec deux troponines normales, des signes vitaux rassurants et un ECG normal, les événements cardiaques sont excessivement rares et les effets secondaires iatrogéniques liés à une hospitalisation possibles. Il semble donc que l’hospitalisation chez ces patients ne soit pas bénéfique en elle-même, et traite l’anxiété du clinicien plutôt que le patient lui-même.

    On pense souvent que l’hospitalisation et la surveillance d’un patient est plus sécuritaire dans les cas de DRS avec histoire préoccupante, mais on pense moins aux conséquences néfastes telles qu’infections nosocomiales, maladies thromboemboliques veineuses, chutes, délirium, etc…

    Quelques points saillants et limites à mentionner toutefois : dans cette banque de données de 45 416 visites, 22 457 patients (soit 49.45%) ont été hospitalisés ou admis dans une unité d’observation, malgré le fait que la moitié (11 230 patients) avaient deux troponines normales. Ça fait beaucoup de patients observés, comparativement à notre population québécoise ! A-t-on « dilué » les complications vu le nombre importants de patients à bas risque admis? D’un autre côté, un haut taux d’admission porte à croire que les événements indésirables sérieux à court terme ont été identifiés, puisque tous ces patients étaient sous haute supervision.

    Évidemment, cette étude provient de seulement 3 hôpitaux du Midwest américain et il s’agit d’une étude observationnelle, donc plus sujette aux biais potentiels. Des événements ont pu être manqués si congé précoce de l’urgence ou si le patient n’a pas été observé, même si probablement assez rare vu le haut taux d’admission, tel que discuté plus haut. Puisqu’il n’y a pas eu de suivi téléphonique, on peut aussi avoir manqué des événements plus tardifs ou possiblement des patients qui auraient consulté dans un autre centre après une observation négative, l’étude étant basée sur la revue des dossiers des patients hospitalisés ou observés pour des DRS. Finalement, 26 patients avec ECG normaux et tropo normales dans cette population ont eu droit à une coronarographie rapide per hospitalisation afin de les stratifier: de ces patients, 22 ont eu droit à une intervention par stent ou pontage (donc 0.2 % de la population)… peut-être qu’un événement indésirable sérieux a été prévenu chez ces patients, grâce à l’accessibilité rapide à la coro ? Selon les auteurs cependant, d’autres études dans la littérature questionnent le bénéfice d’une intervention par coro chez les patients sans facteur de mauvais prognostic. Par ailleurs, la complication du «NSTEMI» n’a pas été comptabilisée dans le composé primaire, car jugée « moins sérieuse » (pas de morbidité importante qu’on prévient avec l’observation hospitalière). Est-il possible que le traitement per hospitalisation avec héparine IV et « repos relatif » aient aussi contribué à diminuer le taux d’événements indésirables (ie il y aurait eu plus des complications si le patient avait eu son congé)? Il faudra un devis d’étude randomisée contrôlée pour répondre à cette question.

    Dans la discussion, les auteurs mentionnent qu’il faut donc hospitaliser plus de 1817 patients avec deux tropo normales, signes vitaux normaux et un ECG normal pour prévenir un événement sérieux. Ils soutiennent qu’il ne s’agit pas de ne plus investiguer les DRS avec bilans négatifs, mais bien qu’un suivi en externe semble tout aussi sécuritaire qu’une courte hospitalisation chez ces patients. Il restera à corroborer de manière prospective ces données dans d’autres populations, et peut-être même de conduire une étude randomisée contrôlée sur la question, en tenant aussi compte des complications iatrogéniques comme les infections, le délirium per hospit, etc.

    En attendant, ces données s’ajoutent à celles du Heart pathway / Heart score discutées il y a deux semaines… et peuvent aider à rassurer le clinicien pour les patients avec histoire de SCA possible mais jugés à faible risque après les bilans…

    Dr Frédéric Picotte

    Médecin de famille

    Michael B.Weinstock et al. Risk for Clinically Relevant Adverse Cardiac Events
    in Patients With Chest Pain at Hospital Admission. JAMA Intern Med.
    doi:10.1001/jamainternmed.2015.1674