Dame de 83 ans, avec bradycardie « étrange » et faiblesse, vomissements récents. Diagnostic ? Traitement urgent?
En effet, dès que le regard se pose sur cet ECG, on regarde le rythme… on s’interroge… Le premier mot qui m’est venu à l’esprit est « bizarre ». On semble noter quelque chose qui ressemble à une onde P devant les deux derniers QRS, et le PR semble alors constant en durée. Sinon, très difficile de trouver d’autres onde P avec confiance. Le QRS semble élargi avec un pattern de BBD. Je suis loin d’être cardiologue ou spécialiste en ECG, mais les mots de Dr Mattu me reviennent alors en tête… « rythme bizarre », « bradycardie étrange »… « pensez hyperkaliémie », la « syphilis de l’ECG »! « Dans le doute, poussez deux ampoules de gluconate de calcium et contrôler votre ECG, en attendant vos labos ». Le potassium est effectivement revenu à 7.1, la patiente étant en IRA sur une gastro probable. Le traitement de l’hyperkaliémie chez cette patiente a rapidement corrigé le rythme et les symptômes de la patiente.
Il n’y avait pas les traditionnelles « ondes T pointues », en forme de tour Eiffel, chez cette patiente. D’ailleurs, selon une étude rétrospective de Durfey N et al. publiée en 2017, il semblerait que ce changement lié aux ondes T ne mette pas le patient à risque de complications arythmiques. Toutefois, dans la même étude, la bradycardie associée à l’hyperkaliémie entraînait un risque élevé d’événements indésirables à court terme (RR 12.29, temps médian pour événement 47 minutes), d’où l’importance de penser à ce diagnostic lorsque vous êtes confrontés à une bradycardie « étrange », « bizarre » dans votre salle d’urgence… Dans le doute de l’hyperkaliémie, le gluconate de calcium, 3 g sur 10 minutes IV, répétable PRN après 5 minutes, en suivant les ECG, pourrait prévenir rapidement un événement indésirable cardiaque. Même si c’est une étude observationnelle à risque de biais, les données de Durfey et al. ont révélé qu’il n’y a eu aucun événement indésirable dans le groupe de patient traité avec calcium IV, et que tous les patients avec tachycardie ventriculaire ou brady-arythmie ont été améliorés par le calcium.
Je vous réfère d’ailleurs à cet excellent résumé FOAMed de emcrit sur les données derrière l’hyperkaliémie, les changements à l’ECG et le pronostic associé.
Frédéric Picotte, MD
Urgence de Shawinigan
Éditeur TopMu
Durfey N, Lehnhof B, Bergeson A, et al. Severe hyperkalemia: can the electrocardiogram risk stratify for short-term adverse events? West J Emerg Med. 2017; 18(5)963-971
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28874951
Résumé hyperK emcrit:
