ECG à risque, un seul coupable…
Voici un cas d’ECG plus atypique qui vient du site ECG weekly…
1) Homme de 45 ans avec DRS « sous forme de brûlure » avec nausées et vomissements
DX ?
Cet ECG et ceux en bas ont été présentés dans le vidéo du 22 juin 2015 par Dr. Amal Mattu, sur son site http://ecgweekly.com/. Cette semaine-là, Dr. Mattu faisait une série d’ECG en rafale pour ses résidents en médecine d’urgence, qui s’apprêtaient à débuter leur carrière comme médecin-patron. Il a donc rassemblé une série de cas « d’exception » à haut risque d’erreur diagnostique, pour rappeler à ses étudiants l’importance de rester vigilants. Je vous invite à écouter ces capsules très pertinentes, mais qui sont malheureusement seulement en anglais. Le coût est de 1$ pour une semaine d’essai, de 3$ pour un mois et de 26$ pour un abonnement d’un an… si vous êtes confrontés souvent aux ECG dans le cadre de votre travail, c’est un bon investissement.
Durant les derniers mois, nous avons révisé plusieurs cas d’ECG avec surélévation du segment ST. Le DDX inclus : ischémie (STEMI), embolie pulmonaire, Brugada, péricardite, repolarisation précoce, anévrysme du ventricule, HVG, Takosubo, vasospasme coronarien, hypercalcémie… et l’hyperkaliémie ! Comme dirait Dr. Mattu, la « syphilis de l’ECG »…
En médecine traditionnelle, on enseignait que la syphilis pouvait se présenter avec une myriade de symptômes : on l’appelait « la grande imitatrice ! » Une belle façon de dire qu’il fallait toujours considérer la syphilis dans le diagnostic différentiel, tant les symptômes de consultation pouvaient être non-spécifiques et variés avec cette maladie. C’est exactement le cas du potassium pour l’ECG. La plupart des médecins connaissent bien les signes classiques de l’hyperkaliémie :
– Ondes T pointues, en forme de « tour Eiffel »
– Élargissement du QRS
– Prolongation du PR
– Aplatissement puis perte des ondes P
– QRS d’allure sinusoïdale
Mais l’hyperkaliémie peut aussi causer d’autres anomalies moins connues…
– Tachycardie
– Bradycardies bizarres, pauses, blocs AV
– Changements des segments ST, bloc de branche
L’ECG en haut démontrait en effet des ondes T hautes et pointues, symétriques… De forme « tour Eiffel » ou « du genre qu’on ne voudrait pas tomber assis dessus ! »… on note aussi le segment ST surélevé, en V1-V2… qui rappelle un syndrome de Brugada (cf cas du 22 mai sur Docs d’urgence). Dans ce cas précis cependant, le médecin a remarqué les ondes T pointues… l’histoire était certes atypique, et il n’a pas tout de suite conclus à un STEMI septal… il a demandé un potassium en urgence qui est revenu à 7.2. Vous trouverez en pièce jointe l’ECG réalisé post-traitement de l’hyperkaliémie, avec une normalisation rapide des ondes T pointues et des anomalies du segment ST.
On pense à tort que l’hyperkaliémie entraînera une élévation diffuse des segments ST, qu’il est impossible que ce soit ainsi localisé à deux dérivations. Cet exemple démontre bien que l’hyperkaliémie peut vraiment « tout imiter », même des changements restreints à quelques dérivations, comme on en voit habituellement dans un STEMI ou avec le syndrome de Brugada. Évidemment, ce cas marque l’exception plutôt que la règle… mais il nous rappelle de garder l’œil ouvert pour des ondes T pointues qui pourraient parfois nous orienter dans une nouvelle direction, selon l’histoire et le degré de suspicion d’un diagnostic alternatif.
Dans le doute, et selon la sévérité du cas, une ou deux ampoules de gluconate de calcium et de bicarbonate pourraient mener plus rapidement au diagnostic, en corrigeant rapidement les changements notés à l’ECG.
Vous verrez en bas d’autres cas d’hyperK: la bradycardie « bizarre »… on remarque qu’il n’y a pas d’onde P… on voit aussi le rythme irrégulier et les pauses… eh oui ! Encore un cas d’hyperkaliémie à 8.5! La grande imitatrice frappe encore ! Lorsque le patient ne répond pas au traitement par pacemaker externe ou que l’ECG est vraiment « bizarre », considérer un traitement empirique de l’hyperkaliémie…
Je vous laisse écouter le Dr. Mattu dans sa capsule du 22 juin pour l’explication complète de ces cas…
Espérant que cela vous donnera le goût de regarder les capsules vidéos hebdomadaires de ECG weekly. Et n’oubliez pas le tueur en série que peut être le potassium, et « imitateur » par surcroît… wink emoticon
Bon weekend,
Dr. Frédéric Picotte
Médecin de famille
