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  • Perles en tachycardie !

    Perles en tachycardie !

     

    Les tachycardies à l’urgence, leurs diagnostics et leurs traitements font partie de la base du savoir requis par l’urgento.  C’est d’ailleurs une des questions qui revient le plus souvent dans l’enseignement aux résidents : quel est le rythme ? Est-ce vraiment sinusal ? Pourquoi pas de la FA ? Tout le monde connaît l’ACSL et son approche pour la tachycardie, mais quand vient le temps d’identifier ce qui se passe dans l’oreillette pour un patient stable, on prend vite conscience qu’on aimerait en savoir un peu plus.

     

    Et voilà que le Dr Mattu et le Dr Dorion frappent encore, avec un excellent podcast sur le sujet, et un résumé écrit des points importants, si vous êtes pressés.

    • TV versus TSVP avec un bloc de branche : aucune règle pour les distinguer n’est parfaite, les meilleures sont spécifiques à 90 %. Traiter comme une TV.
    • Saviez-vous que la FA est surdiagnostiquée tant par les cliniciens que par les ordinateurs des machines à ECG ? Que l’arythmie le plus manquée est le flutter, en particulier le flutter 2 :1, qui passe souvent pour une tachy sinusale ? Avez-vous entendu parler de la règle de Bix pour vous aider dans ce cas précis? Quels sont les différences cliniques entre la FA et le flutter ?
    • Tout le monde sait qu’on ne doit pas donner de BB, de BCC, de digoxine ou d’adénosine (même voire amio) à un patient WPW en FA… mais savez-vous à quoi cet ECG ressemble ? Comment le reconnaître ?
    • TV monomorphe sur ancien infarctus versus TV polymorphe sur SCA actif – saviez-vous que la molécule idéale pour les traiter ne sont pas les mêmes ?

     

    https://emergencymedicinecases.com/tachydysrhythmias/

     

    Si vous sentez que les questions ci-haut trouvent en vous un besoin de formation, je vous réfère à cette excellente baladodiffusion, en route vers les vacances ou dans votre prochain bouchon de circulation.

     

    Frédéric Picotte

    Urgence de Shawinigan

    Université de Montréal

    Éditeur TopMU

    Docsdurgences.com

  • Tableau de gastro-entérite

    Tableau de gastro-entérite

    86 ans homme… connu IRC. A présenté tableau de gastro-entérite plus tôt cette semaine. Résolu, mais faiblesse généralisée perdure, malaise, TA 95/50, FC environ 110. Pas de DRS, palpitation ou syncope. Ddx ? Traitement ?

    Bien vu !

    À première vue, si l’on suivait l’algorithme de l’ACSL, on pourrait être tenté de penser à une tachycardie ventriculaire, puisque fréquence cardiaque accélérée et QRS large. Cependant, la fréquence cardiaque ici est autour de 110. Comme par définition, on doit avoir une fréquence cardiaque > 120-130 pour un diagnostic de TV, il ne s’agit vraisemblablement pas du bon diagnostic. Par ailleurs, on remarque que le QRS est « très très » large… ce qui est atypique pour un BBG usuel. Il n’y a pas non plus d’ondes P évidentes pour soutenir un diagnostic de tachycardie sinusale avec BBG.

    Si on revient à la base, dans le diagnostic différentiel des QRS larges, nous trouvons :

    – Complexes ventriculaires (dont TV, RIVA, ESV)
    – Complexes de PACE (rythme électro-entraîné par un pace ventriculaire)
    – Bloc de branche
    – WPW (tel que discuté semaine dernière)
    – Hyperkaliémie
    – Intoxication / bloqueur des canaux sodiques (cocaïne, intox aux antidépresseurs tricycliques, etc..)
    – Trouble de conduction non-spécifique

    Bref, en tenant compte de l’histoire clinique d’un patient connu IRC post-gastroentérite, on suspecte une détérioration de la fonction rénale et une hyperkaliémie surajoutée. L’avantage de l’ECG est de poser rapidement le diagnostic et de débuter le traitement usuel de l’hyperkaliémie avec changement à l’ECG (gluconate de calcium, insuline avec ampoule de glucose 50%, ventolin nébulisation, 1-2 ampoules de bicarbonate si suspicion acidose, etc… ), tout en faisant des ECG sériés rapprochés. On aura confirmation rapide du diagnostic en voyant les QRS devenir plus fins rapidement, ad réception du labo!

    Dans l’ECG démontré, le potassium est revenu à 9.2. Le patient aurait reçu de l’amiodarone, pour « une tachycardie ventriculaire présagée » et serait ensuite tombé en asystolie. En effet, le potassium entraîne une dysfonction des canaux sodiques… l’amiodarone aussi, ce qui a entraîné l’asystolie chez ce patient.

    POINTS-CLÉ, en résumé :

    – TV – par définition, fréquence > 120-130 bpm
    – Si QRS très très larges, suspecter causes métaboliques et intoxication, surtout avec une histoire appropriée… se poser au moins la question avant d’appliquer aveuglément l’ACLS pour une tachycardie à complexes larges!
    – Dans le doute d’une hyperkaliémie / intox TCA / intox cocaïne, l’administration de 1-2 ampoules de gluconate de calcium et/ou de 1-2 ampoules de bicarbonate avec rétrécissement rapide de la durée du QRS confirmera une cause métabolique.

    Si vous vous dîtes que « c’est comme du Chinois », pas d’inquiétudes, c’est bien ainsi. C’est en s’exposant qu’on finit par apprendre : en espérant que ça vous donne envie de lire et d’en connaître un peu plus !

    Dr. Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    N.B : Les ampoules de calcium serait « contre-indiquée » si traitement à la digoxine en cours… quoique les données à ce sujet sont ténues (voirhttp://lifeinthefastlane.com/…/calcium-digoxin-toxicity-an…/) On ira alors d’abord avec le digibind si patient sous digoxine et hyperkaliémie. Vive le Dossier Santé Québec !

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