Étude « HEART pathway » :
Homme de 52 ans avec tabac qui a présenté une DRS sous forme de serrement de 10 minutes au repos sans irradiation. Pas de diaphorèse, vomissements. Premier épisode. ECG normal, première tropo normale. Congé si deuxième tropo normale avec épreuve d’effort dans les 72 heures ?
Le cas décrit ci-haut est si commun à l’urgence qu’il pourrait quasi être « protocolisé » ! La plupart du temps, on observera le patient le temps d’avoir une deuxième troponine 6-8 heures post-douleur, puis congé si normale avec épreuve d’effort en externe, comme le veut les guidelines du AHA 2010 (doi: 10.1161/CIR.0b013e3181ec61df – cet article est gratuit).
Cependant, en termes d’accessibilité, plusieurs centres n’ont pas accès à une épreuve d’effort rapide < 72 heures pour la majorité des patients qui consultent pour une DRS à l’urgence… Par ailleurs, nous savons que lorsque la probabilité d’un syndrome coronarien aigu est très basse, les chances d’obtenir un faux positif augmentent au tapis-roulant, avec les investigations supplémentaires et les coûts qui viennent avec.
A-t-on des données dans la littérature qui nous permettraient donc de faire « différemment », afin de mieux prioriser nos patients et possiblement raccourcir nos délais d’attente à l’urgence ? Évidemment, la question ne se pose pas pour les patients jugés à haut risque avec une histoire claire d’angine instable ou avec des changements à l’ECG / tropo : ces patients seront hospitalisés d’emblée. Il n’y a pas non plus de débat pour les sujets sans facteur de risque qui présentent une douleur pariétale évidente. Le défi réside dans la zone intermédiaire, où le diagnostic de SCA demeure possible. Avec l’expérience, le clinicien devient plus habile à affiner son jugement clinique. Sinon, il existe quelques algorithmes pouvant nous aider. L’un de ces algorithmes baptisé le HEART score, validé dans 10 urgences des Pays-Bas chez 2440 patients, a permis de départager les patients à bas risque d’événements cardiaques indésirables, mieux que le score de GRACE et le score de TIMI (cf http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.01.255)
Le HEART score est en fait un acronyme (Histoire, ECG, Age, Risk factors, Troponine) et se calcule facilement avec une application comme « Qx Calculate » ou via le web :
http://www.mdcalc.com/heart-score-for-major-cardiac-events/
En bref, les patients avec un HEART score de 0-3 dans l’étude ci-haut avaient un taux d’événements indésirables cardiaques à 6 semaines de 1.7%, comparativement à 16.6 % si score de 4-6 et 50.1% si score de 7-10.
Une deuxième étude a tenté d’aller plus loin en appliquant le HEART score, mais en ajoutant une deuxième troponine prélevée 3 heures après l’arrivée: on parle alors du HEART pathway (doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001384). Cette étude multicentrique de 282 patients parue en mars 2015 avait pour but de comparer le HEART pathway avec l’approche traditionnelle des guides de pratique (ie 2 tropo à 6-8 heures d’intervalle, avec épreuve d’effort en externe si bilan normal).
En gros, tous les patients du HEART pathway avaient une troponine à l’arrivée et une deuxième troponine 3 heures plus tard. Le HEART score était ensuite calculé et les patients avec un score de 0-3 (donc à faible risque) étaient ensuite rapidement éligibles au congé de l’urgence, sans tests subséquents recommandés. Les résultats sont étonnants. L’utilisation de ce protocole versus l’approche standard a permis de diminuer de manière significative le temps moyen d’observation à l’urgence de 12 heures (9.9 heures versus 21.9 heures), tout en augmentant le taux de congé précoce de 21 % (39.7% vs 18.4%). Si l’adhérence au protocole avait été parfaite, le taux de congé précoce serait passé de 39.7% à 47%. Par ailleurs, il n’y a eu aucun événement indésirable manqué à 30 jours dans cette population de congé précoce. Certains cliniciens dans l’étude ont choisi d’hospitaliser quand même des patients à bas risque selon le HEART pathway pour compléter l’investigation (ie dérogation du protocole chez 29% des patients) : cependant, aucun de ces patients admis n’a présenté d’événements cardiaques indésirables à 30 jours, malgré les tests supplémentaires.
Il est évident qu’il faut être prudent avant de généraliser cette étude à l’ensemble de notre pratique. Dans cette population de seulement 282 patients, le taux de SCA à 30 jours était de 6%, ce qui correspond à une population à faible risque. Bien que validé dans d’autres populations à plus haut risque, le HEART score pourrait ne pas aussi bien performer dans une population plus malade. Par ailleurs, dans l’étude, 78 % des patients du groupe témoin (protocole usuel) ont été hospitalisés, ce qui semble très élevé comparativement à notre pratique québécoise. Par ailleurs, même si le HEART pathway n’a manqué aucun événement cardiaque à 30 jours, l’étude n’avait pas la puissance pour évaluer la sécurité par rapport aux événements indésirables.
Que retenir donc ? Il semble que le HEART score soit le meilleur outil validé à l’urgence pour évaluer les patients avec DRS qui demandent investigation pour SCA (mieux que le TIMI et le score GRACE). De plus, on note de plus en plus de données probantes nous orientant vers une réduction du temps classique de 6-8 heures entre les troponines sériées.
Si nous revenons à notre cas présenté ci-haut, on obtient un HEART score de 3 (1 point pour l’âge, 1 point pour le tabagisme et 1 point pour l’histoire à risque modérée). Le patient ne présente pas une histoire qui semble à haut risque « d’angine instable » et le HEART score le catégorise de manière appropriée dans une population à bas risque (< 1.7%). Une deuxième troponine 3 heures plus tard « normale » me permettrait donc de me rassurer suffisamment et de congédier le patient, avec de bons conseils d’usage. Quant à l’épreuve d’effort en externe chez ce patient, les données manquent pour se prononcer de manière définitive… donc selon votre jugement. Si vous y tenez, basé sur les données du HEART pathway, un délai de 30 jours semble plus réalisable dans nos pratiques que le « 72 heures » suggérés par les lignes directrices !
Espérant le tout utile à la réflexion,
bon long weekend,
Dr Frédéric Picotte
Médecin de famille
Mahler SA et al. The HEART Pathway Randomized Trial: Identifying Emergency Department Patients With Acute Chest Pain for Early Discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Mar;8(2):195-203. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001384
