Docs d'urgence

Catégorie : Études pharmaco

  • EM cases – médicaments d’urgence qui marchent et qui ne marchent pas

    EM cases – médicaments d’urgence qui marchent et qui ne marchent pas

     

     

    Quels anti-nauséeux choisir à l’urgence ?  Lequel est le plus efficace ou le plus simple à administrer ?  Avez-vous vous déjà utilisé les lingettes d’alcool isopropylique ? Que dire du Kayaexalate en hyperkaliémie et du prégabalin en lombalgie ? Saviez-vous que les données probantes ne démontrent pas de bénéfices pour ces traitements ? Quel traitement est le plus efficace pour les hémorroïdes douloureuses et les fissures ?  Quel anti-douleur choisir pour soulager nos patients à l’urgence ? Y a-t-il un AINS plus favorable ? Est-ce que le tramadol est moins addictif que les autres opiacés ?

     

    EM Cases nous livrent 2 balados bourrées de données avec résumés écrits des points-clés sur ces traitements qui fonctionnent et qui ne fonctionnent pas.  Un super résumé pour un profil de prescription mieux appuyé sur les données probantes.

     

    https://emergencymedicinecases.com/drugs-that-work-analgesics/

    https://emergencymedicinecases.com/em-drugs-that-work-part-2/

     

    Frédéric Picotte, MD

    Professeur adjoint de clinique, UdeM

    Urgence de Shawinigan

  • Shawi podmed – podcast sur meds pour obésité

    Shawi podmed – podcast sur meds pour obésité

     

     

    On voit passer de plus en plus de publicités sur les médias sociaux, les médicaments pour favoriser la perte de poids sont vraiment d’actualité.  Le Saxenda, le Contrave, l’Orlistat n’en sont que quelques exemples.  Lequel prescrire ? Y en a-t-il un qui semble plus efficace ? Que dire en termes de tolérance et d’effets secondaires ? Que savoir pour les patients qui consultent à l’urgence avec cette médication ? Et le coût ? Est-ce que ça en vaut la chandelle ?

    Les docteurs Samuel Pruneau et Amélie Jobin tentent de nous donner quelques perles pour démystifier le tout.  Saurez-vous quoi répondre à votre prochain patient qui en fait la demande ?

     

    Un «15 minutes »  bien investi !!!

     

    Lien iTunes : https://podcasts.apple.com/ca/podcast/lob%C3%A9sit%C3%A9-quelle-m%C3%A9dication/id1204869469?i=1000444524924&l=fr

     

    Lien SoundCould: https://soundcloud.com/user-851078263/lobesite-quelle-medication

    Lien Balado : https://podcasts.apple.com/ca/podcast/d%C3%A9veloppement-professionnel-continu-dpc-facult%C3%A9-m%C3%A9decine/id1204869469?l=fr&i=1000444524924

     

     

    Frédéric Picotte, MD

    Professeur adjoint de clinique UdeM

    CUMF Shawinigan

  • Podcast Shawi podmed – Traitements qui ne fonctionnent pas #2

    Podcast Shawi podmed – Traitements qui ne fonctionnent pas #2

     

    Je suis bien content de partager avec vous notre deuxième capsule concernant les traitements qui ne marchent pas selon les données probantes, et qu’on voit souvent encore utilisés à l’urgence et en première ligne.

    Dans cette nouvelle capsule, nous couvrirons 3 études portant sur :

    • l’utilisation des probiotiques dans les cas de GE chez l’enfant
    • l’utilisation de l’odansetron pour le traitement de la nausée à l’urgence
    • le recours à l’hormonothérapie locale versus 2 types de lubrifiant locaux pour les symptômes vaginaux après la ménopause.

     

    Les résidents de la CUMF de Shawinigan docteurs Simon Laflamme-Bouchard et Frédéric Fortier tenteront de vous expliquer pourquoi ces traitements semblent peu prometteurs selon les données.  Le podcast est disponible sur Itunes et sur Balados pour les utilisateurs d’Apple, et sur le web avec Soundcloud ici :

     

     

    Nous voulons aussi remercier Dr Vincent Jobin et M. Omar Ouagued du DPC de l’Université de Montréal pour leur précieux support dans la production de ces baladodiffusions.

     

     

    Frédéric Picotte, MD

    Professeur adjoint de médecine familiale et d’urgence

    Université de Montréal

     

    Références:

     

     

    Probiotiques GE

    Étude analysée:

     

     

    Autres études citées:

     

     

     

     

    Nausées urgence

    Étude analysée:

     

     

    Autres études citées:

     

     

     

     

    Symptômes vulvo-vaginaux

    Étude analysée:

     

  • Podcast Shawi podmed – Traitements qui ne fonctionnent pas

    Podcast Shawi podmed – Traitements qui ne fonctionnent pas

     

    Je suis bien content de partager avec vous une première de deux capsules concernant les traitements qui ne marchent pas selon les données probantes, et qu’on voit souvent encore utilisés à l’urgence et en première ligne.

     

    Dans cette capsule de 13 minutes, nous couvrirons le tamsulosin pour le passage d’une urolithiase et les IPP pour le reflux chez le nouveau-né / nourrisson.  Les résidents de la CUMF de Shawinigan docteurs Simon Laflamme-Bouchard et Frédéric Fortier décortiqueront avec moi des études récentes qui mettent en doute ces traitements.  Le podcast est disponible sur Itunes et sur Balados (cherchez DPC Montréal)  pour les utilisateurs d’Apple, et sur le web avec Soundcloud ici :

     

    https://m.soundcloud.com/user-851078263/les-traitements-qui-ne-1

     

    Nous voulons aussi remercier Dr Vincent Jobin et M. Omar Ouagued du DPC de l’Université de Montréal pour leur précieux support dans la production de ces baladodiffusions.

     

     

    Frédéric Picotte, MD

    Professeur adjoint de médecine familiale et d’urgence

    Université de Montréal

     

     

    RÉFÉRENCES

     

     

    Tamsulosin pour urolithiases:

    Étude analysée:

     

    https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2684477

     

    Autres études citées:

    https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60933-3/fulltext

     

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26194935

     

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29137830

     

    https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008509.pub3/full?highlightAbstract=expulsiv%7Cwithdrawn%7Cexpulsive%7Cexpuls

     

     

    RGO enfant:

    Étude analysée:

     

    https://www.naspghan.org/files/Pediatric_Gastroesophageal_Reflux_Clinical.33.pdf

     

     

    Méta-analyse Cochrane:

     

    https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008550.pub2/full?highlightAbstract=pediatr%7Cinhibitor%7Cwithdrawn%7Cpump%7Cpaediatr%7Cpaediatric%7Cpediatric%7Cproton

     

     

  • Code blanc – quel médicament est le plus efficace ?

    Code blanc – quel médicament est le plus efficace ?

     

    Chaque médecin a sa recette, pour calmer le patient très agité.  Haldol, Versed, Zydis s’il accepte de le prendre, ou une combinaison, un B-52… C’est un peu comme la sédation procédurale : tant que ça marche!  Y aurait-il toutefois un meilleur traitement basé sur les données probantes ?

    Tout d’abord, je dois dire que je crains davantage d’utiliser l’Haldol en possible contexte d’intox, pour son risque potentiel d’allongement du QT, et sur l’abaissement possible du seuil convulsif.  Néanmoins, c’est une molécule qui a passé le test du temps.  Par ailleurs, la dose utilisée varie souvent… 5 mg ? 10 mg ? Qui dit mieux ?

     

    C’est pour jeter un peu de lumière sur ces questionnements cliniques que Lauren R. Klein et al. ont réalisé une étude dans un département d’urgence de 50 lits de Minneapolis.  Cette étude observationnelle de cohorte prospective, avec des patients consécutifs avait comme but d’identifier quelle médication IM (haloperidol 5 mg ou 10 mg, midazolam 5 mg, olanzapine 10 mg ou ziprasidone 20 mg) permettait de mieux calmer le patient à 15 minutes. Les auteurs voulaient faire une étude randomisée-contrôlée sur le sujet, mais le projet fut bloqué à la dernière minute par la FDA, malgré une approbation de leur comité d’éthique locale, pour une question légale portant sur le consentement.   Le protocole de l’étude est intéressant.  Pour 15 semaines, le médicament à utiliser dans un code blanc était déterminé d’avance sur le département.  A chaque 3 semaines, on changeait la molécule utilisée.  Le recrutement se faisait au jugement du clinicien, pour des patients de plus de 18 ans, qui n’étaient pas en état d’arrestation.  Une fois que le médecin sur place décidait qu’un traitement IM était requis pour contrôler l’agitation d’un patient, l’équipe utilisait le médicament permis par le centre durant la période.  Cette façon de donner le même médicament à tous les patients agités pendant un intervalle de trois semaines consécutives visait à réduire les biais de sélection, pour permettre une meilleure comparaison entre les molécules.   Les traitements ultérieurs de secours étaient ensuite laissés à la discrétion du clinicien, si requis.  La seule exception au protocole était une allergie documentée à la molécule permise ou si le médecin y voyait une contre-indication très spécifique au cas (mais les auteurs précisent que cet argument était fortement découragé auprès de l’équipe traitante). Le recrutement se faisait 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, par des agents de recherche.

     

    Les auteurs ont utilisé l’échelle validée « Altered Mental Status Scale », qui va de -4 (très sédaté) à 4 (très agité).  Une fois la médication donnée, les assistants de recherche collectaient les données démographiques du patient, en plus de mesurer l’échelle d’agitation à 15, 30, 45, 60, 90 et 120 minutes.  Le temps pour une sédation adéquate (score en bas de 1 avec l’échelle) était aussi chronométré, ainsi que tous les autres médicaments requis pendant le séjour.  Les médecins devaient aussi porter une attention particulière pour documenter tout événement indésirable (arythmie, hypotension, hypoxémie, dystonie, intubation, etc.).

     

    Sur 3443 patients potentiellement éligibles, 737 ont été inclus dans l’analyse finale (2489 patients n’ont pas été inclus puisqu’une médication IM n’était pas jugée nécessaire; 142 exclus car en état d’arrestation et 43 exclus car en bas de 18 ans).   Sinon, globalement, il y avait peu de violation au protocole.  Au total, 64 patients de plus ont reçu un traitement IM et auraient pu être éligibles, mais n’ont pas été inclus dans l’étude, car non-identifiés prospectivement par les assistants de recherche.  On conviendra que ce nombre est tout de même rassurant.   L’âge médian de la cohorte était de 40 ans, 72 % des patients étaient de sexe masculin. Une intox à l’alcool était responsable de 88% des cas d’agitation dans cette urgence.

     

    Les résultats sont intéressants : le midazolam (Versed) a démontré la plus grande efficacité pour sédater un patient à 15 minutes, comparativement aux autres traitements antipsychotiques (midazolam 71 %, olanzapine 61%, ziprasidone 52 %, haloperidol 5 mg 40%, haloperidol 10 mg 42%).  Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre le Versed et le Zyprexa IM.  En ce qui a trait au temps chronométré pour une sédation adéquate, le décompte allait comme suit :  midazolam 12 minutes, olanzapine 14 minutes, ziprasidone 17 minutes, haloperidol 5 mg 20 minutes, haloperidol 10 mg 19 minutes.  Il n’y avait pas de différences significatives en ce qui a trait aux effets indésirables, mais la puissance n’avait pas été calculée pour mesurer cette issue secondaire.  Il n’y avait pas de différence significative dans le temps d’observation à l’urgence entre les différents groupes.  En ce qui a trait au besoin d’un traitement de secours supplémentaire, on note la tendance suivante :  midazolam 40%, olanzapine 21%, ziprasidone 24 %, haloperidol 5 mg 33%, haloperidol 10 mg 20 %.

     

    Bref, dans une population de patients agités en majorité secondaire à une intoxication à l’éthanol, le midazolam semble le plus efficace pour calmer le patient rapidement à 15 minutes.  C’est peu surprenant si on tient compte des pics d’action des différents médicaments et de leur temps de demi-vie.  Néanmoins, il est possible que le Versed, vu sa plus courte durée d’action, entraîne un besoin plus grand de traitements de secours, pendant la durée d’observation à l’urgence.  Les auteurs mentionnent d’autres études où le midazolam semblait perdre son effet calmant après 60 à 82 minutes.  On retient aussi dans cette étude la probable supériorité de l’olanzapine IM versus les autres antipsychotiques.  Comme le risque de réactions dystoniques et de torsades est probablement plus faible avec le Zyprexa que l’Haldol, cela en fait une alternative intéressante, si disponible dans votre milieu.  Je vous rappelle qu’il a un « black box » concernant l’utilisation du Zyprexa chez la personne âgée avec démence.  Finalement, si vous êtes fan de l’Haldol, la dose de 10 mg semblait nécessiter moins de médication de secours que celle de 5 mg pendant le séjour, sans différence dans les effets secondaires mesurés.

     

    Cela reste une étude observationnelle, quoiqu’un grand souci a été porté pour minimiser les biais de sélection, de par la nature du protocole.  Reste à décider si on juge que quelques minutes d’agitation de moins en faveur du Versed mérite qu’on révise nos ordonnances… probablement.  Cela vient avec un risque possible d’augmenter la médication de secours per séjour toutefois.   Comme les données de cette étude ont été obtenues dans une population en grande partie intoxiquée à l’alcool, j’ai pensé que le timing était bon pour vous la partager.

     

    Bonne St-Jean !!!  Idéalement sans code blanc !

     

    Frédéric Picotte, MD

    Urgence de Shawinigan

    Université de Montréal

    Éditeur TopMu

     

    Lauren R. Klein et al. Annals of Emergency Medicine. 6 juin 2018. https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(18)30373-1/abstract

  • Dexaméthasone PO pour un gros mal de gorge – un traitement à considérer ?

    Dexaméthasone PO pour un gros mal de gorge – un traitement à considérer ?

     

    Vous voyez chaque jour des patients avec pharyngite ou amygdalite. Bien qu’un grand nombre de ces patients viennent pour se faire rassurer qu’ils ne « couvent » pas un strep A, plusieurs consultent aussi parce que la douleur est mal contrôlée avec les analgésiques en vente libre. Certains présentent de l’odynophagie importante, de la difficulté à s’hydrater parfois.   Peut-on proposer autre chose à nos patients qui souffrent d’un mal de gorge important ?

     

    Une méta-analyse parue dans le BMJ en août 2017 a tenté de répondre à la question.  Les auteurs ont fait une recherche compréhensive pour regrouper des études randomisées-contrôlées qui comparaient les cortico versus le traitement usuel ou un placebo, chez des enfants de plus de 5 ans ou des adultes, avec comme raison de consultation des symptômes liés à un mal de gorge.  Les patients provenaient de la première ligne ou de l’urgence.  Les études n’étaient pas incluses si elles avaient recruté spécifiquement des patients immunodéprimés, des maux de gorge liés à la mononucléose, des patients hospitalisés, des enfants avec suspicion de laryngite striduleuse ou des cas d’abcès péri-amygdaliens avérés.  La méta-analyse a finalement compté 10 études avec un total de 1426 patients.  Le taux de prévalence de strep A dans les études variaient de 14.9 à 100%.  Les auteurs ont conclu que la DEXA 10 mg pour une dose améliore le taux de guérison à 48 heures (RR 1.5, qualité des preuves élevées).  On parle d’un NNT de 5 pour un cas de guérison à 48 heures, dans cette population.  La temps requis pour une résolution complète des symptômes était aussi diminuée dans le groupe cortico versus le placebo, donc -11.1  heures pour soulagement complet avec le cortico versus le placebo (qualité des preuves faibles).  Pour vous donner un comparatif, le soulagement était environ de -16 heures lorsqu’un antibiotique était donné pour la pharyngite, versus le placebo (Spinks A, et al. Cochrane Database 2013).

     

    Par ailleurs, une des études randomisées incluses dans la méta-analyse, celle de Hayward et al. parue dans le JAMA en avril 2017, a voulu étudier tous les patients avec pharyngite virale présumée, en excluant les cas de strep avérés ou ceux chez qui le clinicien jugeait d’emblée qu’un antibiotique était requis.  Dans cette étude randomisée de pharyngite virale probable en première ligne (taux de strep faible, soit de 14.9% finalement), le NNT pour la dexa était un peu plus faible, soit à 11 pour guérir un patient à 48 heures.  Donc, malgré un bénéfice statistiquement significatif, il semble que les pharyngites virales bénéficient moins du traitement avec le cortico.

     

    Si on revient à la méta-analyse, 9 des 10 études ont porté attention aux effets indésirables du traitement.  Selon ces données, il n’y avait pas d’augmentation significatives des effets indésirables liés au cortico, même si le suivi des effets indésirables n’était pas une issue primaire, et que la façon de vérifier les événements variait dans chacune des études rapportées.

     

    Bref, je ne pense pas que la dexaméthasone PO soit un traitement de première ligne pour la plupart des pharyngites, que l’on voit dans nos urgences.  Nos AINS et l’acétaminophène restent le traitement de première intention. Cependant, pour le patient très symptomatique, avec douleur ou difficulté à s’alimenter, la dexaméthasone orale 0.6 mg par kg, en une seule dose, ad un maximum de 10 mg, a le potentiel de réduire la durée des symptômes modestement et augmente les chances d’être guéri au jour 2 (à 48 heures), avec un « number needed to treat » (NNT) de 5.  Je pense que c’est une corde de plus à l’arc du clinicien, lorsque les symptômes sont très incommodants, peu importe que le résultat du strep rapide ou de la culture.

     

    Pour une condition aussi commune, je pense que l’étude vaut la peine d’être parcourue.

     

     

    Frédéric Picotte, MD

    Urgence de Shawinigan

    Université de Montréal

     

    SADEGHIRAD, Behnam et al. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials.  BMJ 2017; 358: j3887.

    http://www.bmj.com/content/358/bmj.j3887

     

  • Indométacine (AINS) ou prednisolone pour la crise de goutte… le meilleur choix ?

    Indométacine (AINS) ou prednisolone pour la crise de goutte… le meilleur choix ?

    Depuis bien des années, on prescrit des AINS et de la colchicine en première ligne pour le traitement de la goutte aiguë, en réservant la prednisolone aux cas qui présentent des contre-indications. Cependant, les AINS viennent avec leur lot d’effets indésirables chez nos patients plus malades, nécessitant souvent un IPP, parfois un suivi du potassium et de la fonction rénale… bref, j’hésite souvent à les prescrire à nos aînés ou patients avec multiples comorbidités. Est-ce que la prednisolone serait aussi efficace qu’un AINS dans le traitement de la goutte aiguë en première ligne?

    Cette étude randomisée-contrôlée provenant de 4 départements d’urgence à Hong Kong a justement tenté de répondre à la question. 416 patients ont été répartis entre prednisolone 30 mg DIE x 5 jours versus Indométacine 50 mg TID x 2 jours et 25 mg TID x 3 jours, lorsqu’ils présentaient dans les trois jours suivant le début des symptômes.

    Les conclusions sont intéressantes – les bénéfices quant au soulagement de la douleur étaient similaires dans les deux groupes. Les effets indésirables mineures étaient un peu plus fréquents dans le groupe sous AINS (19% versus 6%; P < 0.001), sans effet secondaire majeur. Les effets mineurs rapportés plus fréquemment avec l’Indométacine étaient les étourdissements, la somnolence et la nausée.

    Les critiques de l’étude reposent surtout sur un diagnostic clinique « pragmatique » (non-confirmé par ponction articulaire pour tous les cas) et le recrutement de patients non-consécutifs (seulement approximativement 50% des patients éligibles inclus, recrutement de jour seulement). On pourrait parler aussi d’une notion de validité externe, puisque la population à l’étude était asiatique.

    En bref, selon cette étude, la prednisolone serait un traitement de première ligne efficace pour la goutte, comparable à l’Indocid. Cela facilitera donc le choix du clinicien, selon les ATCD du patient. La posologie est de 30 mg DIE x 5 jours. À noter que les guides de pratique du American College of Rhumatology recommandent d’emblée les corticostéroïdes en surplus aux AINS et à la colchicine.

    Bonne semaine et merci de votre intérêt !

    Frédéric Picotte, MD
    Timothy Hudson Rainer et al. Oral Prednisolone in the treatment of Acute Gout. Ann Intern Med. Publié en ligne 23 février 2016.
    http://annals.org/article.aspx?articleid=2494539

  • Empagliflozin (Jardiance)

    Empagliflozin (Jardiance)

    Empagliflozin (Jardiance) – nouvelle classe en diabète, sauve des vies chez les patients à risque cardiaque. Implications pour l’urgence ?

    Vous verrez de plus en plus ce médicament sur le profil de vos patients diabétiques de type II. La raison est fort simple : l’étude randomisée-contrôlée EMPA-reg OUTCOME a démontré une diminution significative de la mortalité sur une période médiane de 3 ans, chez une population de 7000 patients MCAS avec diabète de type II:

    – Risque plus faible de mortalité toutes causes confondues (5.7% versus 8.3%, soit baisse de 32 % relatif, NNT 38 pour un décès)

    Notons aussi :

    – Risque plus faible de mortalité cardiovasculaire (3.7 % versus 5.9%, soit baisse de 38% relatif ou NNT 45)
    – Risque plus faible d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (2.7% versus 4.1%, soit baisse de 35 % relatif ou NNT de 71)

    Bref, ce médicament est non seulement sécuritaire d’un point de vue cardiaque, il diminue la mortalité toutes causes confondues! Curieusement, cet effet protecteur ne semble pas lié à la baisse du glucose sanguin, la différence entre les HbA1c des deux groupes n’étant que de 0.4% dans l’étude. De plus, l’effet se faisait ressentir très vite, ce qui suggère un effet protecteur autre que la baisse glycémique. Ce médicament, de la classe des inhibiteurs de la SGLT2 (sodium-glucose cotransporter-2), permet de favoriser l’excrétion de glucose dans les urines, en prévenant la réabsorption au niveau du rein.
    Le profil d’événements indésirables dans l’étude EMPA-reg était très intéressant : il n’y avait pas de différence significative dans le taux global d’effets secondaires entre le Jardiance et le placebo, ni dans les effets indésirables sérieux, ou dans le taux d’abandon prématuré du médicament. Seule l’infection à candida génitale était plus élevée dans le groupe sous Jardiance (6.4% versus 1.8%, NNH 22). Dans les autres effets rapportés, je souligne une légère baisse de la tension artérielle (4/2 mm Hg), une légère perte pondérable (environ 2 kg / 4.4 lbs). Vous comprenez pourquoi je pense que ce médicament qui favorise l’excrétion de glucose dans les urines gagnera en popularité dans les prochaines années.
    Si on regarde les données pour la nouvelle classe des inhibiteurs du SGLT2 en général (en incluant le canagliflozin (Invokana) et le dapagliflozin (Forxiga)), on dénote en effet un risque plus élevé de vaginite ou de balanite à candida. On parle aussi d’un taux d’infections urinaires plus élevé, particulièrement chez la femme. Si on considère tous les symptômes urogénitaux (augmentation fréquence urinaire, dysurie, vaginite ou balanite), on parle d’une prévalence totale autour de 20% pour la femme, et moindre pour l’homme. Cette classe de médicaments semble sécuritaire pour l’hypoglycémie, avec seulement un risque augmenté en combinaison avec l’insuline ou les sécrétagogues. On souligne dans quelques études un risque d’hypotension orthostatique et de déplétion du volume sanguin, en particulier si patient âgé ou avec un diurétique.
    Ces médicaments sont déconseillés chez les patients qui présentent une fonction rénale abaissée ( CrCl < 45-60 selon les doses et les molécules… dans l’étude EMPA-reg, on était plus libéral, excluant seulement les patient avec CrCl < 30). Il semblerait donc que le patient « idéal » pour cette molécule ne soit pas la personne âgée, vu la fonction rénale et le possible risque d’hypovolémie avec la glycosurie. Le patient cible serait plutôt d’âge moyen, hypertendu, obèse et à risque cardiovasculaire élevé.

    Mis à part les infections à levure et l’effet diurétique à envisager, en quoi cette classe de médicament peut affecter notre rôle à l’urgence ?

    L’intérêt de discuter du Jardiance et des inhibiteurs du SGLT2 tient justement d’un effet indésirable très rare, mais qu’on doit identifier à l’urgence. La FDA a émis un avis de surveillance l’an dernier où l’on rapportait des cas d’acidocétose diabétique avec un glucose modérément élevé (aussi bas que 11 mmol/L) chez les patients traités avec un inhibiteur du SGLT2. Ces niveaux de glucose « typiquement trop bas » pour une acidocétose peut donc entraîner un retard dans le diagnostic. Bien que cet événement indésirable soit très rare (prévalence en bas de 0.1%), il faudra le considérer chez le patient diabétique sous inhibiteur du SGLT2 qui présente nausée /vomissements, fatigue, diminution de l’état général, confusion, douleur abdominale ou hyperventilation (respiration de Kussmaul), même si le glucose est peu impressionnant (10-20 mmol/L). Dans le doute, un gaz veineux ou une recherche de cétone pourront aider à poser le diagnostique, en confirmant l’acidose métabolique.

    Le diabète est une maladie complexe et commune. Une molécule favorable sur le poids, à faible risque d’hypoglycémie et avec des données qui prouvent une diminution de la mortalité globale chez des patients à haut risque cardiovasculaire, voilà des arguments qui risquent de mousser sa popularité. Cela ne changera rien dans le traitement usuel de la cystite ou de la vaginite… Cependant, de reconnaître rapidement une acidocétose diabétique « atypique » avec un gluco près de la normale mérite d’écrire sur le sujet.

    À tous les diabétiques qui se sont privés malgré le temps des sucres et Pâques,
    Frédéric Picotte,
    MD de famille
    Référence s :

    Bernard Zinman, et al. for the EMPA-REG OUTCOME Investigators. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128, November 26, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1504720
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720

    Tableau résumé des effets indésirables dans l’étude EMPA-REG :
    http://www.ndei.org/dsl/searchslide.aspx…

    William T. Cefalu et Matthew C. Riddle. SGLT2 Inhibitors: The Latest “New Kids on the Block”! Diabetes Care March 2015 vol. 38 no. 3 352-354.http://care.diabetesjournals.org/content/38/3/352.full

  • Entresto (association de sacubitril-valsartan) – le petit nouveau qui sauve des vies dans l’insuffisance cardiaque : ce que l’on doit savoir à l’urgence pour cette molécule…

    Entresto (association de sacubitril-valsartan) – le petit nouveau qui sauve des vies dans l’insuffisance cardiaque : ce que l’on doit savoir à l’urgence pour cette molécule…

    Entresto (association de sacubitril-valsartan) – le petit nouveau qui sauve des vies dans l’insuffisance cardiaque : ce que l’on doit savoir à l’urgence pour cette molécule…

    Vous allez bientôt voir apparaître sur vos profils médicamenteux de vos insuffisants cardiaques avec dysfonction systolique une nouvelle molécule : l’Entresto, commercialisée par Novartis. Cette association de sacupril (un inhibiteur de la néprilysine) et de valsartan (Diovan, un ARA) a récemment été approuvée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection < 40% de classe NYHA II-III. L’étude PARADIGM-HF parue dans le NEJM en septembre 2014 a révélé un bénéfice sur la mortalité et sur la durée avant une première hospitalisation pour décompensation cardiaque (diminution relative de 20%, absolue de 4.8%, NNT de 21 sur 2.25 an pour ces deux événements combinés) par rapport à l’enalapril (Vasotec, un IECA qui avait prouvé sa valeur pour réduire la mortalité dans les études CONSENSUS et SOLVD, voir ci-bas). Si on regarde seulement la mortalité de toute cause dans l’étude PARADIGM-HF, on note une diminution absolue de 2.8%, pour un NNT de 36 sur 2,25 ans, un résultat tout de même cliniquement significatif. Ce bénéfice est d’autant plus notable qu’il a été réalisé en surcroît au traitement médical optimal qui incluait les bétabloquants, les antagonistes des minéralocorticoïdes, les diurétiques et parfois le pace-défib / resynchronisation cardiaque… donc chez des patients déjà très bien traités selon les guides de pratique. Il est certain que le coût de la médication est élevé, soit d’environ 2500 $ par an ou 7 $ par jour. Cependant, une étude récemment parue dans le JAMA en décembre 2015 a démontré un bon rapport coût efficacité pour ce traitement qui sauve des hospitalisations et des vies, avec un coût par QALY de 50 915 $ (voir Daniel A. Ollendorf et al. ci-bas). On peut donc prévoir avec confiance que cette molécule viendra remplacer à moyen terme les IECA et les ARA chez une grande proportion de vos insuffisants cardiaques avec dysfonction systolique.
    Que devez-vous savoir pour vos patients à l’urgence sous cette molécule ?

    L’administration d’Entresto augmente l’effet des peptides natriurétiques et de la bradykinine. Son mode d’action entrainera donc une diminution de la vasoconstriction et de la rétention sodée (donc un effet hypotenseur et diurétique). Les effets secondaires les plus communs sont donc :

    1) Hypotension – les patients qui présentaient une tension artérielle inférieure à 100 mmHg ont été exclus de l’étude; on recommande donc d’éviter de prescrire cette nouvelle molécule chez ces patents. Par ailleurs, le risque d’hypotension est plus grand en présence de déplétion volumique. La monographie spécifie que le médicament ne doit pas être débuté en décompensation cardiaque aiguë, donc moins utile pour nous, dans le contexte de l’urgence. Le risque absolu d’hypotension symptomatique dans l’étude était de 4.8%, pour NNH=21, comparativement à l’enalapril. L’hypotension était le seul effet indésirable plus commun pour l’Entresto que pour le groupe sous IECA.

    2) Hyperkaliémie et l’insuffisance rénale aiguë : la molécule contient du Diovan, un ARA. Comme les IECA, l’Entresto nécessite donc un suivi du potassium et de la créatinine. La monographie canadienne suggère d’éviter la molécule en bas d’une clairance de 30 cc/minute et en présence d’une sténose de l’artère rénale. Les patients avec un potassium > 5.2 et une CrCl < 30 ont d’ailleurs été exclus de l’étude. À noter que l’Entresto générait quand même moins d’IRA et d’hyperkaliémie que le dans le groupe sous enalapril, dans cette étude.

    3) Angioedème. Comme le sacupril dans l’Entresto augmente les bradykinines, la molécule est contre-indiquée chez tout patient avec antécédent d’angioedème héréditaire, idiopathique ou secondaire aux IECA/ARA. Par ailleurs, l’administration concomitante d’un IECA est contre-indiquée, et il faut attendre un délai minimum de 36 heures si l’on cesse un IECA avant de débuter l’Entresto. En cas d’angioédème, il faut cesser immédiatement le traitement et opter pour un traitement de support, en envisageant le plasma frais. Cet effet est relativement rare, soit de 19 patients dans le groupe Entresto et de 10 dans le groupe enalapril (différence non-significative statistiquement), dans cette étude de 8442 patients.

    4) Toux et étourdissements – autres effets secondaires rapportés… à noter qu’il y avait moins de toux dans le groupe Entresto (NNT 33 par rapport à l’enalapril).
    Comme les patients que l’on voit à l’urgence sont généralement en état de décompensation aigüe, je ne pense pas que l’Entresto sera fortement prescrit par nous, médecin d’urgence. Néanmoins, il est important de connaître les particularités de ce nouveau traitement et les effets indésirables, parce que nous en verrons certainement les conséquences. Quant aux interactions médicamenteuses, il n’y a pas de risque élevé avec le CYP. On conseille d’éviter l’association avec un AINS, qui est déjà relativement contre-indiquée en insuffisance cardiaque. On suggère aussi de suivre les concentrations sériques de lithium, vu l’effet rénal de la molécule. Finalement, on souligne aussi un risque d’hypotension accru avec le Viagra et une augmentation de la concentration sérique avec l’atorvastatine (Lipitor). Les patients âgés seraient plus à risque d’hypotension.

    Je pense qu’il est important de souligner que l’étude PARADIGM-HF était précédée d’une première phase de « run-in » où les patients devaient tolérer deux semaines d’enalapril 10 mg BID puis 2-4 semaines d’Entresto avant d’être randomisés à double insu. Ainsi, sur 10 513 patients potentiels, 8 442 patients ont finalement participé à l’étude (20% des patients n’ayant pas toléré l’un ou l’autre des médicaments pour 2-4 semaines). De ces 8442 patients, 11% des patients sous Entresto versus 12 % des patients sous enalapril ont abandonné le traitement en cours d’étude, en raison des effets secondaires. La molécule semble donc bien tolérée par rapport à un IECA, avec un peu moins d’insuffisance rénale, de toux et d’hyperkaliémie que l’enalapril, mais un peu plus d’hypotension, tel que décrit ci-haut.

    Donc, la table est mise pour que cette molécule remplace graduellement les IECA chez nos insuffisants cardiaques avec dysfonction systolique dans les mois et années à venir, surtout si un jour remboursée par la RAMQ. Nous verrons probablement une diminution des hospitalisations pour IC décompensée, mais possiblement une augmentation des hypotensions / perte de conscience / lipothymies et peut-être de rare cas d’angioedème chez ces patients. Il faudra absolument éviter d’ajouter un IECA/ARA chez ces patients, puisque l’Entresto vient remplacer cette classe de médicament dans notre algorithme de traitement de l’insuffisance cardiaque.

    J’espère que ces quelques données vous aideront à mieux gérer le patient qui présente de l’Entresto dans son profil médicamenteux. Le personnel infirmier joue d’ailleurs un rôle important dans le dépistage, lors de l’administration du médicament, s’il y a déjà hypotension, hyperkaliémie ou IRA.

    Espérant le tout utile,
    bonne semaine,

    Frédéric Picotte, MD
    RÉFÉRENCES et liens connexes

    Étude PARADIGM-HF –
    McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM‐HF Investigators and Committees. Angiotensin‐neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993‐1004.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409077

    Daniel A. Ollendorf et al. Sacubitril-Valsartan for the Treatment of Heart Failure – Effectiveness and Value. JAMA Intern Med. Published online December 21, 2015. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx…
    Swedberg K, Kjekshus J. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Am J Cardiol. 1988 Jul 11;62(2):60A‐66A.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2839019
    Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293‐302.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2057034
    www.rxfiles.ca/…/uploa…/…/PARADIGM-HF-Trial-Sacubitril.pdf

    http://www.rxfiles.ca/…/Entresto-LCZ696-Acubitril-Valsartan…

  • Antibiotiques et personne âgée : interactions à risque ?

    Antibiotiques et personne âgée : interactions à risque ?

    Antibiotiques et personne âgée : interactions à risque ? Effets indésirables rares, mais loin d’être bénins!
    En mai 2013, l’azithromycine a fait jaser lorsque la FDA a émis un « Black Box » mentionnant le risque accru d’arythmie cardiaque chez les patients à risque. L’azithromycine rejoignait les autres macrolides (tel que le Biaxin) et les quinolones (comme la Cipro, l’Avelox et la Levofloxacine) au rang des médicaments pouvant entraîner un allongement du segment QT. Les cliniciens sont généralement attentifs aux effets sur le QT des antibiotiques. Mais qu’en est-il des autres interactions médicamenteuses avec les antibiotiques chez nos patients plus âgés ? Y a-t-il des combinaisons à éviter ?

    Une étude de cohorte rétrospective ontarienne publiée dans le JAMA en 2013 a révélé que la clarithromycine (Biaxin) associée à un bloqueur des canaux calciques (tel que Norvasc, Cardizem ou Isoptin) doublait le risque d’hospitalisation pour insuffisance rénale aiguë (OR 1.98) en comparaison avec un groupe de patient sous BCC et sous azithromycine. On notait aussi dans cette étude un risque plus élevé d’hospitalisation pour hypotension (OR 1.6) et même de décès pour toutes causes confondues (OR 1.74, risque absolu de 0.43%, NNH 232… donc rare, mais statistiquement et cliniquement significatif). Cet effet délétère s’expliquerait par le cytochrome P450 3A4; le Biaxin entraîne une accumulation des BCC au niveau sanguin. L’azithromycine, quant à elle, n’a pas d’effet sur le CYP3A4. Ainsi, chez nos patients âgés au sans rendez-vous ou à l’urgence, il est nécessaire de pouvoir vérifier le profil médicamenteux du patient avant de prescrire de la clarithromycine (Biaxin), afin d’éviter les risques rares mais sérieux d’hospitalisation pour hypotension, d’IRA, voire de décès.

    Sonja Gandhi et al. Calcium-Channel Blocker–Clarithromycin Drug Interactions and Acute Kidney Injury. JAMA. 2013;310(23):2544-2553.
    http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1769739

    Au niveau des interactions moins connues, une autre étude parue en 2014 dans le BMJ a attiré mon attention. Dans cette étude de cas-témoin chez une population de patients âgés, le TMP-SMX (Bactrim, Septra) a été associé à un risque plus élevé de mort subite, chez les patients qui recevaient aussi un IECA ou un ARA (antihypertenseurs), comparativement aux patients recevant de l’amoxicilline. Le risque augmentait de 38 % (OR 1.38) dans les 7 jours suivant l’exposition au TMP-SMX. Le risque absolu reste tout de même faible, soit de 3 décès subit suivant le TMP-SMX par 1000 prescriptions. À noter que la ciprofloxacine présentait elle aussi un risque plus élevé de mort subite (OR 1.29), mais pas le Macrobid. Les auteurs encourageaient donc, si possible, un choix différent d’antibiotique que le Septra chez les patients prenant aussi un IECA ou un ARA.
    Fralick M, et al. Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population-based study. BMJ 2014;349:g6196.

    http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6196.long
    Quant est-il de nos patients sous coumadin ? Y a-t-il un meilleur choix d’antibiotiques ?
    C’est bien connu, les antibiotiques amplifient l’effet du coumadin et peuvent donc augmenter le risque de saignement. Dans cette étude cas-témoin de 2012, tous les antibiotiques étudiés ont été associés à une plus forte probabilité de saignement par rapport aux patients sous coumadin seul : les azoles (aOR 4.57), les macrolides (aOR 1.86), les quinolones (aOR1.69), le cotrimoxazole (aOR 2.7), les pénicillines (aOR 1.92) et les cépalosporines (aOR 2.45). Il semblerait donc que les pénicillines présentaient le meilleur profil de sécurité par rapport aux saignements dans cette étude, par rapport aux autres antibiotiques (Am J Med. 2012 February; 125(2): 183–189. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.08.014).
    La FDA en 2008 a aussi émis un Black Box concernant le risque de tendinopathie et de rupture tendineuse avec les quinolones, la plus fréquente étant la rupture du tendon d’Achille. Ce risque était plus élevé chez les patients de plus de 60 ans. Un comité d’expert est d’ailleurs en réflexion pour la révision des indications des quinolones concernant les sinusites bactériennes aiguës, les exacerbations MPOC et les infections urinaires non-compliquées, où cette classe d’antibiotiques ne devrait être prescrite qu’en deuxième ligne ou en cas d’allergie. Il est à noter que le bénéfice des antibiotiques dans la sinusite est fortement remis en question, et pourrait même être délétère. Selon ce panel d’expert de la FDA, si un traitement est prescrit dans un contexte de sinusite sévère, un antibiotique beta-lactam comme le Clavulin devrait être privilégié.
    (cf http://www.medscape.com/viewarticle/854067#vp_1)
    Que prescrit-on alors à nos patients plus âgés ? Embêtés ??

    Assurons-nous d’abord que l’antibiotique est requis. Je pense que la population a intérêt à être éduquée sur les indications reconnues des antibiotiques, là où les bénéfices dépassent les risques. Évitons les effets indésirables des antibiotiques en ne les prescrivant pas lorsque les bénéfices sont modestes à inexistants, comme dans la plupart des sinusites et pour les bronchites chez les patients en bonne santé. Si l’antibiotique est vraiment requis, une révision attentive du profil médicamenteux du patient à la recherche de BCC, IECA, ARA, coumadin ou médicaments interagissant sur le QT pourra aider le clinicien à faire le choix le plus sécuritaire pour la personne âgée. L’amoxicilline semble présenter le meilleur ratio bénéfice/ risque dans cette population. La doxycyline pourrait être une alternative, vu l’absence d’allongement du QT et le risque moindre d’interaction médicamenteuse.

    Finalement, n’hésitons pas à prescrire les antibiotiques rapidement lorsque les bienfaits sont prouvés :
    – traiter empiriquement d’emblée toute suspicion de PID, sans attendre les résultats des tests par PRC (gono-chlam)
    – traiter dans la première heure et avec des antibiotiques IV à large spectre les patients septiques
    Que les virus et les bactéries vous épargnent,
    que la force soit avec vous,
    Frédéric Picotte
    Md de famille

    Et gardez votre DSQ ouvert !