Antibiotiques et personne âgée : interactions à risque ? Effets indésirables rares, mais loin d’être bénins!
En mai 2013, l’azithromycine a fait jaser lorsque la FDA a émis un « Black Box » mentionnant le risque accru d’arythmie cardiaque chez les patients à risque. L’azithromycine rejoignait les autres macrolides (tel que le Biaxin) et les quinolones (comme la Cipro, l’Avelox et la Levofloxacine) au rang des médicaments pouvant entraîner un allongement du segment QT. Les cliniciens sont généralement attentifs aux effets sur le QT des antibiotiques. Mais qu’en est-il des autres interactions médicamenteuses avec les antibiotiques chez nos patients plus âgés ? Y a-t-il des combinaisons à éviter ?
Une étude de cohorte rétrospective ontarienne publiée dans le JAMA en 2013 a révélé que la clarithromycine (Biaxin) associée à un bloqueur des canaux calciques (tel que Norvasc, Cardizem ou Isoptin) doublait le risque d’hospitalisation pour insuffisance rénale aiguë (OR 1.98) en comparaison avec un groupe de patient sous BCC et sous azithromycine. On notait aussi dans cette étude un risque plus élevé d’hospitalisation pour hypotension (OR 1.6) et même de décès pour toutes causes confondues (OR 1.74, risque absolu de 0.43%, NNH 232… donc rare, mais statistiquement et cliniquement significatif). Cet effet délétère s’expliquerait par le cytochrome P450 3A4; le Biaxin entraîne une accumulation des BCC au niveau sanguin. L’azithromycine, quant à elle, n’a pas d’effet sur le CYP3A4. Ainsi, chez nos patients âgés au sans rendez-vous ou à l’urgence, il est nécessaire de pouvoir vérifier le profil médicamenteux du patient avant de prescrire de la clarithromycine (Biaxin), afin d’éviter les risques rares mais sérieux d’hospitalisation pour hypotension, d’IRA, voire de décès.
Sonja Gandhi et al. Calcium-Channel Blocker–Clarithromycin Drug Interactions and Acute Kidney Injury. JAMA. 2013;310(23):2544-2553.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1769739
Au niveau des interactions moins connues, une autre étude parue en 2014 dans le BMJ a attiré mon attention. Dans cette étude de cas-témoin chez une population de patients âgés, le TMP-SMX (Bactrim, Septra) a été associé à un risque plus élevé de mort subite, chez les patients qui recevaient aussi un IECA ou un ARA (antihypertenseurs), comparativement aux patients recevant de l’amoxicilline. Le risque augmentait de 38 % (OR 1.38) dans les 7 jours suivant l’exposition au TMP-SMX. Le risque absolu reste tout de même faible, soit de 3 décès subit suivant le TMP-SMX par 1000 prescriptions. À noter que la ciprofloxacine présentait elle aussi un risque plus élevé de mort subite (OR 1.29), mais pas le Macrobid. Les auteurs encourageaient donc, si possible, un choix différent d’antibiotique que le Septra chez les patients prenant aussi un IECA ou un ARA.
Fralick M, et al. Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population-based study. BMJ 2014;349:g6196.
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6196.long
Quant est-il de nos patients sous coumadin ? Y a-t-il un meilleur choix d’antibiotiques ?
C’est bien connu, les antibiotiques amplifient l’effet du coumadin et peuvent donc augmenter le risque de saignement. Dans cette étude cas-témoin de 2012, tous les antibiotiques étudiés ont été associés à une plus forte probabilité de saignement par rapport aux patients sous coumadin seul : les azoles (aOR 4.57), les macrolides (aOR 1.86), les quinolones (aOR1.69), le cotrimoxazole (aOR 2.7), les pénicillines (aOR 1.92) et les cépalosporines (aOR 2.45). Il semblerait donc que les pénicillines présentaient le meilleur profil de sécurité par rapport aux saignements dans cette étude, par rapport aux autres antibiotiques (Am J Med. 2012 February; 125(2): 183–189. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.08.014).
La FDA en 2008 a aussi émis un Black Box concernant le risque de tendinopathie et de rupture tendineuse avec les quinolones, la plus fréquente étant la rupture du tendon d’Achille. Ce risque était plus élevé chez les patients de plus de 60 ans. Un comité d’expert est d’ailleurs en réflexion pour la révision des indications des quinolones concernant les sinusites bactériennes aiguës, les exacerbations MPOC et les infections urinaires non-compliquées, où cette classe d’antibiotiques ne devrait être prescrite qu’en deuxième ligne ou en cas d’allergie. Il est à noter que le bénéfice des antibiotiques dans la sinusite est fortement remis en question, et pourrait même être délétère. Selon ce panel d’expert de la FDA, si un traitement est prescrit dans un contexte de sinusite sévère, un antibiotique beta-lactam comme le Clavulin devrait être privilégié.
(cf http://www.medscape.com/viewarticle/854067#vp_1)
Que prescrit-on alors à nos patients plus âgés ? Embêtés ??
Assurons-nous d’abord que l’antibiotique est requis. Je pense que la population a intérêt à être éduquée sur les indications reconnues des antibiotiques, là où les bénéfices dépassent les risques. Évitons les effets indésirables des antibiotiques en ne les prescrivant pas lorsque les bénéfices sont modestes à inexistants, comme dans la plupart des sinusites et pour les bronchites chez les patients en bonne santé. Si l’antibiotique est vraiment requis, une révision attentive du profil médicamenteux du patient à la recherche de BCC, IECA, ARA, coumadin ou médicaments interagissant sur le QT pourra aider le clinicien à faire le choix le plus sécuritaire pour la personne âgée. L’amoxicilline semble présenter le meilleur ratio bénéfice/ risque dans cette population. La doxycyline pourrait être une alternative, vu l’absence d’allongement du QT et le risque moindre d’interaction médicamenteuse.
Finalement, n’hésitons pas à prescrire les antibiotiques rapidement lorsque les bienfaits sont prouvés :
– traiter empiriquement d’emblée toute suspicion de PID, sans attendre les résultats des tests par PRC (gono-chlam)
– traiter dans la première heure et avec des antibiotiques IV à large spectre les patients septiques
Que les virus et les bactéries vous épargnent,
que la force soit avec vous,
Frédéric Picotte
Md de famille
Et gardez votre DSQ ouvert !
