Homme de 58 ans, DLP, HTA, avec dyspnée progressive depuis quelques mois, mais de pire en pire… douleur épigastrique en barre constante depuis trois jours, atypique. Pas pire à l’effort. Auscultation pulmonaire normale. Pas de température. Pas de toux. Pas d’OMI. Opinion dx ?
En effet, la première chose qui m’a marqué dans cet ECG, outre la tachycardie sinusale, était le micro-voltage en I, II et III. Chaque fois que l’on pense à un patient avec dyspnée et tachycardie, surtout en présence d’une douleur thoracique, le spectre de l’embolie pulmonaire nous envahit. Cependant, il n’y avait pas d’autres facteurs de risques connus chez ce patient, ni d’autres signes cliniques à l’examen. Par ailleurs, on ne voyait pas les autres signes classiques de l’embolie pulmonaire à l’ECG : pas de S1Q3T3, pas d’axe droit, pas d’ondes T inversées en inférieur et en septal, pas de BBD nouveau…
Bref, nous avions ici un patient progressivement dyspnéique, tachycarde, avec une auscultation complètement normale, sans signes d’insuffisance cardiaque ou de MPOC décompensé, sans facteurs de risque d’embolie pulmonaire, et avec un bas voltage à l’ECG. Nous avons tout de suite effectué une ÉDU au chevet qui a révélé un imposant épanchement péricardique avec un VD affaissé en diastole. Vu la douleur atypique constante depuis 3 jours, nous avons demandé en urgence un angioscan de l’aorte, qui ne révéla pas de dissection, mais plutôt un possible néo pulmonaire, sans évidence d’embolie pulmonaire non plus.
Le patient s’est vu drainé son épanchement péricardique le soir même, pour un total de 800 cc de liquide, de nature finalement néoplasique. La douleur épigastrique en barre était atypique. Pas pire couchée, pas d’irradiation à l’épaule, pas liée aux repas. Il n’y avait pas non plus de frottement à l’auscultation. Vu l’épanchement péricardique avéré et quelques autres signes à l’ECG incluant une dépression des PR, un Spodick subtil en II et III et de légers sus-décalages, le diagnostic retenu fut celui d’une péricardite avec progression vers tamponnade sur un néo du poumon probable.
Heureusement, l’ECG démontrant une tachycardie et un faible voltage dans un contexte de dyspnée avec auscultation claire nous a aidés à orienter plus rapidement notre diagnostic. Vive l’ECG, vive l’ÉDU ! Et sans même avoir à mesurer le pouls paradoxal !!
Un dernier rappel pour le garder en tête :
- Dyspnée + tachycardie + micro-voltage à l’ECG + auscultation claire = penser « tamponnade » !
A noter que plusieurs de vos patients avec une MPOC sévère ou souffrant d’une obésité importante auront du micro-voltage à l’ECG… toutefois, le MPOC sévère ne devrait pas avoir une auscultation normale. Dans le doute, sortez votre ÉDU rapidement lorsque vous y avez accès !
Frédéric Picotte
Urgence de Shawinigan
Université de Montréal
Éditeur TopMu
