Docs d'urgence

Auteur : Frédéric Picotte

  • Fièvre chez l’enfant qui consulte le soir : quelles sont les attentes des parents ?

    Fièvre chez l’enfant qui consulte le soir : quelles sont les attentes des parents ?

     

    Une consultation pédiatrique sur 3 après les heures normales auprès d’un médecin de famille est liée à l’hyperthermie. 92 % de ces consultations sont gérées par les omnipraticiens, sans autre consultant au dossier, démontrant clairement le caractère bénin de la plupart de ces visites. Selon les données probantes, un enfant avec température élevée sur 3 se verra prescrire un antibiotique lorsqu’il consulte un médecin de famille, lors d’une visite en bureau le soir. Quelles sont les attentes des parents qui se présentent chez un omnipraticien lors des rendez-vous de soir avec un enfant fébrile ?

    Une petite étude néerlandaise qualitative observationnelle, publiée en 2015, a tenté de répondre à la question. Basée sur 20 entrevues auprès de parents ayant consultés un médecin de famille après les heures normales pour de l’hyperthermie chez leur enfant, cette étude a permis de mettre en lumière les croyances, les peurs et les attentes de ces derniers. Les auteurs ont d’ailleurs inclus dans le texte plusieurs « citations » recueillies auprès des parents. Les résultats m’apparaissent intéressants :

    – La plupart des parents voyaient la hauteur de la température comme directement liée à la gravité de la maladie, donc à une perception d’un risque plus élevé de complications.
    – Certains parents ne consultaient que pour être rassurés, connaître la cause… selon eux, l’aspect le plus rassurant de la visite était d’ailleurs l’examen physique par le médecin de famille.
    – Contrairement à la croyance populaire, les parents dans cette étude n’ont pas révélé avoir une attente par rapport à la prescription d’antibiotiques : ils s’en remettaient plutôt au clinicien pour déterminer ce qui était jugé requis.
    – Les parents ont décrit avoir consulté des proches ou internet pour mieux se renseigner avant la consultation : malheureusement pour certains, cela a contribué à augmenter leur anxiété.
    – Finalement, les parents ont révélé qu’ils auraient aimé recevoir des informations écrites sur les symptômes d’alarme et les stratégies d’auto-prise en charge pour les épisodes futurs.

    Il s’agit d’une petite étude européenne, mais je pense que les résultats peuvent s’appliquer ici. La peur de la fièvre est répandue chez nous, et sa sévérité inquiète aussi les parents dans nos urgences et dans nos sans rendez-vous. Mais quels sont les signes et symptômes qui devraient inciter les parents à consulter rapidement lorsque leur enfant fait de la fièvre ?
    Une étude publiée en 2010 dans le journal The Lancet s’est attardée aux « drapeaux rouges » qui augmentent le risque d’une infection invasive bactérienne chez les enfants fébriles. On note dans ces drapeaux rouges qu’il y a en effet une légère augmentation du risque de bactériémie lorsque la température est mesurée à plus de 40 degrés Celsius : le risque d’infection sérieuse passe alors de 0.8% à 5%… néanmoins, il reste que 95 % des enfants vaccinés avec température de plus de 40 degrés n’auront pas d’infection bactérienne invasive! Dans cette étude, les autres drapeaux rouges discriminants étaient :

    – L’inquiétude parentale (« cette maladie-ci est différente des autres fois ») – rapport vraisemblance positive de 14… donc encore plus déterminant qu’une température de plus de 40 degrés.
    – À l’examen physique, la cyanose, le rythme respiratoire élevé, la difficulté respiratoire, les marqueurs de pauvre circulation périphérique, l’état de conscience anormal, une irritation méningée et les pétéchies étaient les signes associés aux rapports de vraisemblance positifs les plus élevés (plus de 5)… cela semble évident pour quiconque pratique dans une urgence et confirme notre impression initiale lorsqu’on évalue un enfant. D’ailleurs, l’impression du clinicien que « quelque chose ne va pas » chez un enfant fébrile augmente par un facteur de 24, le risque d’infection sérieuse. Dans cette étude, l’échelle de Yale ne semblait pas apporter de bénéfice pour mieux stratifier les enfants à risque élevé.
    (voir les tableaux détaillés de l’étude pour les détails et tous les rapports de vraisemblance:
    http://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(09)62000-6/abstract)

    Bref, je retiens de ces deux études quelques perles :

    – Le parent qui consulte pour la fièvre ne désire pas nécessairement une prescription d’antibiotiques, mais bien davantage un examen physique complet et notre avis diagnostic sur la cause.
    – Les parents apprécieraient des pamphlets explicatifs ou ressources écrites pour les visites subséquentes et les éléments qui justifieraient de consulter de nouveau
    – Une température de plus de 40 degrés augmente légèrement le risque d’infection invasive, quoique 95 % de ces enfants n’auront qu’une infection virale bénigne finalement
    – L’inquiétude parentale, l’impression que « cette fois-ci c’est différent », mérite d’être entendue et évaluée par le clinicien

    Ainsi, pour le parent, ce n’est pas la fièvre en elle-même qui devrait pousser à rechercher rapidement un avis médical… la température élevée est une réponse physiologique tout à fait normale, même protectrice, qui aide l’enfant à combattre un microbe. C’est plutôt les signes et symptômes qui accompagnent la température qui méritent d’être observés. Basé sur les tableaux dans l’étude tirée du journal The Lancet, on pourrait vulgariser ainsi les signes d’urgence pour les parents :

    « Consultez rapidement si l’état général de votre enfant se détériore, qu’il est pâle ou bleuté, qu’il semble chercher son souffle ou respirer très vite, ou s’il n’interagit plus comme avant avec son environnement (comateux, diminution de l’état de conscience), ou s’il présente des boutons très rouges/violacés qui ne disparaissent pas lorsqu’on appuie dessus (ie des pétéchies, voir la photo annexée)…

    Je vous réfère en complément à un résumé que j’avais préparé d’un guide clinique pour l’évaluation des enfants de moins de 2 ans avec fièvre et un bon état général, publié dans le journal américain Annals of Emergency Medicine au printemps 2016:

    http://docsdurgence.com/2016/05/08/guide-clinique-pour-les-enfants-de-moins-de-2-ans-avec-fievre-et-bon-etat-general/

     

    En espérant cet écrit utile, pour nous aider à mieux rassurer les parents lors des visites pour un enfant fébrile,

    Frédéric Picotte, MD
    Urgence Shawinigan

    Bont EG, Loonen N, Hendrix DA, Lepot JM, Dinant GJ, Cals JW. Childhood fever: a qualitative study onparents’ expectations and experiences during general practice out-of-hours care consultations. BMC Fam Pract 2015;16:131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4597376/

    Dr Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review:
    http://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(09)62000-6/abstract)

  • 4 ECG, un seul diagnostic…

    4 ECG, un seul diagnostic…

    L’ECG est un bout de papier, qui peut sauver des vies… c’est un test peu coûteux, si ce n’est du temps humain requis pour le faire. Cette semaine, je vous propose 4 ECG de 4 patients différents que j’ai croisés lors de mes gardes, dans les derniers mois. L’un présentait pour des épisodes de faiblesses / lipothymies à répétition… deux pour une bronchite réfractaire… et finalement, un troisième pour une « infiltrat pneumonique » confirmé aux rayons-x, post-op remplacement genou droit… chez tous ces patients, l’ECG a permis d’élever ma suspicion clinique pour un diagnostic à éliminer. Et heureusement…

    Qu’en pensez-vous ?

    En effet, il s’agissait tous d’embolies pulmonaires confirmées par angioscan thoracique ou V/Q. Le patient avec un « infiltrat pneumonique » était secondaire à un infarctus pulmonaire probable, donc le fameux « Hampton’s Hump ». On pense souvent à la pneumonie lorsqu’on voit un infiltrat pulmonaire, mais il est pertinent de confronter notre impression clinique aux diagnostics plus rares (embolie pulmonaire et son Hampton’s Hump, hémorragie alvéolaire – ex : Wegener)… par ailleurs, comme personnel en soins d’urgence, on pense souvent à l’ischémie cardiaque avec les ondes T inversées, mais il faut souligner que la présente d’onde T inversées en inférieur et septal augmente la probabilité du diagnostic d’embolie pulmonaire avec dysfonction du ventricule droit, donc avec un pronostic plus sombre. Un axe droit et/ou un ST élevé en aVR font aussi partie des marqueurs de mauvais pronostic à rechercher. L’ÉDU est aussi un outil précieux pour évaluer une possible dilatation du ventricule droit chez ces patients… lorsque l’appareil et l’examinateur sont disponibles!

    Finalement, on a toujours le réflexe de penser à un syndrome coronarien aigu lors de la réception d’une troponine élevée… il ne faut pas oublier que l’embolie pulmonaire peut aussi causer une augmentation des tropos, et que le pronostic est alors moins favorable par ailleurs.

    Je vous réfère à une ressource FOAMed pour résumer les données probantes sur l’ECG et l’embolie pulmonaire :
    http://www.nuemblog.com/blog/ecg-in-pe

    Espérant le tout utile,
    À ce grand imitateur que peut être l’embolie pulmonaire,

    Frédéric Picotte, MD
    Urgence de Shawinigan

  • Patient de 60 ans qui consulte à l’urgence pour TCC, avec tachycardie et vomissements répétés…

    Patient de 60 ans qui consulte à l’urgence pour TCC, avec tachycardie et vomissements répétés…

    ATCD Db2, HTA, DLPD. Tachycardie sinusale initiale à l’arrivée à 140. TA normale. Le patient aurait reçu coups à la tête et au thorax, perte de conscience secondaire. Examen initial : examen neuro et Glasgow normal. Douleur mâchoire inférieure et thorax. Diagnostic probable TCC et fx costale D. Patient commence à vomir à la SU de manière répétée : scan cérébral normal. Labos incluant bilan abdo et rénal normal. Pas de PTX ou pneumonie au RX PMS. ECG normal. Mis à part une fracture costale, pas d’autres conséquences de l’agression identifiées. Scan abdo-pelvien fait vu vomissements et irradiation de la douleur à l’HCD D. Scan abdopelvien normal, pas évidence d’atteinte hépatique, ou de saignement intra-abdo. Mis à part la tachycardie sinusale autour de 140 qui persiste malgré hydratation et le RR 28, TA normale… gluco à 10.4. Pas de température rectale. Glasgow normal. Patient paraît néanmoins « malade »…

    Je réévalue le patient après le scan abdo-pelvien, à la recherche d’une cause pouvant expliquer les vomissements et la tachycardie. L’examen neuro complet était tout à fait normal. J’ai vérifié la consommation d’alcool et de drogues du patient, pour s’assurer qu’il ne s’agissait pas d’une intox ou d’un sevrage – négatif. Pas non plus d’intox, de lave-glace, d’aspirine, selon le patient…

    En l’absence de température, le sepsis demeurait moins probable, le patient n’étant pas immunosupprimé. Le patient ne présentait pas de DRS, rendant un SCA moins probable, surtout que l’ECG était normal. Je trouvais bizarre que le TCC seul cause une tachycardie sinusale aussi élevée. Le patient n’avait pas de facteur de risque thrombo-embolique. Devant l’apparence « malade » du patient et la tachycardie, j’ai refait un EDU – négatif… j’ai aussi dosé la TSH, refait une FSC, un gaz veineux et le lactate. La TSH et l’hémoglobine étaient normales. Pas de saignement présumé donc. Voir le rapport du gaz veineux et du lactate perturbés, en annexe.

    Diagnostic ? Autres infos nécessaires ?

    Effectivement, le diagnostic posé : acidocétose à gluco normal, précipité ici par l’Invokana, un SGLT2 !

    Il s’agit d’un cas avec une présentation plutôt atypique. Le TCC ici était visiblement un facteur confondant. Le temps d’observation à l’urgence avec le jeûne associé, avec une déshydration légère ont probablement précipité l’événement. Après avoir requestionné le patient, ce dernier nous a avoué qu’il avait cessé son insuline depuis plusieurs mois, et qu’il ne prenait donc que son canaglifozin (Invokana) pour son diabète. Bref, le patient ayant cessé son insuline, le TCC, les vomissements subséquents et le jeûne qui s’en est suivi ont probablement entraîné l’acidocétose à gluco normal.

    Il s’agit d’une complication rare, < 0.7% des patients avec diabète de type II sous canaglifozin (cf références ci-bas). Avec un gluco moyen de 14.7 +/- 7.8 mmol/L, les symptômes les plus communs incluent la nausée, les vomissements et la douleur abdominale. Dans la plupart des cas, un facteur précipitant a été identifié : chirurgie récente majeure, pathologie médicale concomitante (ex : GE, infarctus), insuline cessée ou diminuée, ainsi que découverte subséquente d’un LADA (diabète auto-immun de l’adulte). Pour nous, médecins et personnel de l’urgence, je retiens qu’il faut considérer prélever un gaz veineux chez les patients sous SGLT2 avec gastro-entérite, nausée, vomissements, douleur abdominale, DEG. La reprise de l’insuline et un traitement de support devrait alors corriger la condition.

    Je ne voudrais surtout pas vous laisser l’impression que le traitement part SGLT2 est à redouter, bien au contraire. Je vous rappelle un écrit que j’ai publié en avril dernier, portant sur l’étude randomisée-contrôlée EMPA-reg OUTCOME. Cette étude a démontré une diminution significative de la mortalité toutes causes confondues de 32 % sur une période médiane de 3 ans, chez une population de patients MCAS avec diabète de type II (5.7% versus 8.3%, soit NNT 38 pour prévenir un décès). Cette molécule prévient donc des décès, des cercueils, chez les diabétiques avec ATCD cardiaque. Que demander de mieux ! Enfin une molécule avec des « hard outcomes ». Par ailleurs, on sait que les SGLT2 en général sont favorables pour une perte de poids, favorisent une tension artérielle à la baisse et sont à faible risque d’hypoglycémie. Pas étonnant que la mise à jour 2016 du guide de pratique de l’Association Canadienne du Diabète suggère le Jardiance tout de suite après la metformine chez les patients cardiaques, lorsque la cible glycémique n’est pas atteinte.

    Des pistes de solution ? Pour les patients ou les professionnels de la santé inquiets du rarissime risque d’acidose avec un gluco normal, le glucomètre Precision Neo d’Abbott offre la possibilité de détecter rapidement les cétones, avec un prélèvement digital, à l’aide d’une bandelette spéciale. Cet instrument pourrait être un bon moyen de dépistage pour nos patients avec gastro-entérite sous SGLT2, particulièrement au triage. Il faut aussi se rappeler d’arrêter le SGLT2 lors des épisodes aigus dans nos urgences et lors du jeûne, comme on le fait souvent avec les autres médicaments oraux pour traiter le diabète.

    Bon temps de la gastro-entérite !

    Frédéric Picotte, MD

    Références :

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27931088

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26203064

    Étude EMPA-reg :http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720#t=article

  • HTA sévère asymptomatique – où est l’urgence ?

    HTA sévère asymptomatique – où est l’urgence ?

    Vous trouverez sur le site Free Emergency Medicine Talks une quantité impressionnante de conférences audio en anglais, portant sur une multitude de sujets pertinents pour l’urgence. Cette semaine, j’aimerais revenir sur le concept de l’hypertension asymptomatique, tel que présenté par Dr Phil Levy. La tension artérielle élevée est une cause fréquente de consultation à l’urgence. Tous les patients avec tension artérielle non-contrôlée sont à risque de complications cardio-vasculaires… éventuellement. Comme clinicien, il est facile d’identifier les patients en urgence hypertensive, avec atteinte des organes cibles, chez qui un traitement urgent est requis : surcharge, angine active, encéphalopathie, dissection aortique, éclampsie, AVC… La controverse se trouve chez les patients avec hypertension sévère, > 180/110, qui sont asymptomatiques ou avec symptômes non-significatifs comme céphalée, épistaxis, anxiété. En général, plus la tension artérielle monte, plus la panique du patient et du personnel est grande… On s’imagine le pire : un AVC imminent ! Et on ressent l’urgence d’agir immédiatement, pour le prévenir. Mais qu’en est-il vraiment ? Est-ce que ces patients sont vraiment à risque d’une complication à court terme? Le docteur Levy nous donne son opinion sur le sujet en 20 minutes.

    La tension artérielle varie. Des données ont montré que de mettre le patient dans un endroit calme pour se reposer abaissera la TA > 10-20 mm Hg, chez plus de 30 % des patients. « Oui, votre tension artérielle ce jour est élevée, mais qu’en sera-t-il dans 3 heures ou demain ? » Combien de ces patients ont une TA élevée dans nos salles d’urgence, dû au stress ou à la douleur ? Selon la présentation de Dr Levy, pas tant que cela… des études semblent indiquer qu’il n’y a pas de corrélation entre les échelles de douleur ou de stress et l’élévation de la tension artérielle. D’ailleurs, une tension élevée mesurée à l’urgence serait environ 80% fiable pour prédire un diagnostic d’hypertension en externe… peu importe le moment de la prise de la tension. Donc, une pression artérielle élevée à l’urgence demande un suivi en externe à ce sujet, car la probabilité est forte que le patient souffre en effet d’hypertension… mais les données manquent pour justifier l’urgence de la démarche et les délais. Selon le Dr Levy, les guides de pratique suggèrent soit un traitement antihypertenseur immédiat ou un suivi dans la semaine en externe pour une TA de grade 3, ie >180/110. Il faut aussi tenter de voir la cause de l’élévation, comme la non-observance, un sevrage, les causes médicamenteuses (AINS, cocaïne, psychostimulants, décongestionnants), les causes métaboliques comme une tempête thyroïdienne ou réellement une HTA réfractaire…

    Que dire du Catapres (clonidine) dans ce contexte ? Comme j’avais déjà commenté sur le sujet en juillet 2016, les conséquences de l’hypertension sévère à court terme semblent très rares. Une étude du JAMA en 1967 a randomisé 143 hommes avec HTA diastolique sévère de 115-129 mmHg à traitement antihypertenseur ou placebo! Les auteurs ont reporté 21 complications dans le groupe placebo versus seulement 2 dans le groupe sous traitement. La durée moyenne avant une complication était de 11 mois, la complication la plus précoce se présentant 2 mois après la randomisation. Comme en parle le Dr Levy dans sa présentation, traitement ou non, aucune étude n’a démontré de différence significative à 3 mois, en ce qui a trait aux complications.

    Le bénéfice du traitement aigu chez le patient asymptomatique est questionnable, peu importe le chiffre de la tension artérielle… ainsi, contrairement à la pensée populaire, la clonidine ne change pas le taux de complications à court terme. Par ailleurs, la clonidine n’est pas exempte d’effets secondaires : sédation (ad 50% des patients), risque d’hypotension orthostatique et d’hypertension rebond. Le Catapres fait d’ailleurs partie des médicaments potentiellement inappropriés chez les patients de plus de 65 ans, selon les critères de Beers. On se souviendra aussi que d’abaisser trop rapidement la tension artérielle chez un patient hypertendu chronique peut en soi causer un AVC : les médecins et le personnel infirmier d’expérience se souviendront de l’époque de l’Adalat sublingual, un bon exemple de traitement prouvé délétère pour le patient.

    Je voudrais aussi remettre ici-bas quelques faits saignants de l’étude observationnelle ontarienne parue en juillet 2016, pour nous éclairer sur le risque de complications à court terme chez les patients hypertendus :

    « Dans cette étude, on a constaté de manière rétrospective que parmi les patients qui ont consulté à l’urgence en Ontario avec un diagnostic final de « HTA », les hospitalisations sont rares et les complications à court-moyen terme aussi.
    – La tension artérielle médiane au triage dans cette étude était de 181/97.
    – 7.8 % des visites pour HTA se sont soldées par une hospitalisation.
    – Si on regarde tous les patients et leurs complications (AVC, IRA, IM, IC, FA, dissection), on note un taux de complications de 0.35% à 7 jour, 0.73% à 1 mois, 1.4 % à 90 jours et 3.4 % à 1 an.
    – La complication la plus fréquente à court terme était l’AVC, 3 fois plus commune que la complication suivante (insuffisance cardiaque)
    – Selon les auteurs, environ la moitié des patients en Ontario qui ont congé pour une cause cardiovasculaire chronique a un rendez-vous dans la semaine avec leur médecin traitant, 85% durant le mois suivant. Ceci peut avoir contribué à abaisser le taux de complications des patients, via une prise en charge rapide en externe…
    – Selon les auteurs et les données d’une autre étude de 7 centres à Toronto, un patient sur deux qui présentent pour HTA à l’urgence reçoit une prescription pour traiter la condition : bref, le traitement de ces patients peut avoir contribué à diminuer le taux de complications. »

    Conclusion :

    L’hypertension asymptomatique, peu importe l’élévation du chiffre, cause rarement des préjudices à court terme, selon les données ; cependant, les patients avec TA élevée à l’urgence vont probablement recevoir un diagnostic d’hypertension en externe, et demanderont un traitement éventuel, pour éviter une complication cardiovasculaire à long terme. Une communication avec le médecin traitant ou un rendez-vous par accès adapté pour une prise en charge en externe seraient souhaitables. Les patients avec atteinte d’organes cibles (confusion aigüe, symptômes d’AVC, angine ou dyspnée) demandent toujours une évaluation rapide à l’urgence. La haute pression « asymptomatique » demande un traitement en externe; ce n’est pas le « chiffre lui-même», mais les symptômes associés qui en font une urgence. En attendant, je vous suggère d’éviter la « tentation » de donner de la clonidine, qui traite davantage notre anxiété comme professionnel de la santé que le patient lui-même. Il vaudrait mieux dépenser nos énergies à organiser un suivi en externe, avec le médecin traitant, tout en recommandant au patient un suivi de la tension artérielle à domicile d’ici-là… si le patient présente clairement un tableau d’hypertension chronique mal contrôlée, mieux vaut carrément débuter un traitement antihypertenseur régulier (au choix un BCC, un IECA, un ARA ou un diurétique).

    Bonne écoute de Free Emergency Talks… des centaines de conférences gratuites avec des sommités médicales mondiales, sans aucun frais !

    Frédéric Picotte, MD

    Lien vers la présentation de Dr Levy :

    http://www.freeemergencytalks.net/…/phil-levy-asymptomatic-…

    Étude JAMA 1967 :
    Effects of Treatment on Morbidity in Hypertension:
    http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/336799

    Liens vers l’étude observationelle ontarienne sur la HTA à l’urgence :
    https://www.ems1.com/…/106579048-New-study-Hypertension-it…/

    http://www.annemergmed.com/a…/S0196-0644(16)30165-2/fulltext

  • Enfant de 9 mois qui fait de la fièvre sans foyer x 3 jours… Encore un cathétérisme ? Tenter nouvelle méthode « Quick Wee » ?

    Enfant de 9 mois qui fait de la fièvre sans foyer x 3 jours… Encore un cathétérisme ? Tenter nouvelle méthode « Quick Wee » ?

    Rien n’égale un prélèvement stérile comme le cathétérisme ou la ponction sus-pubienne. Il faut toutefois dire que ces techniques sont tout de même un peu « invasives » et nécessitent souvent plusieurs membres du personnel, sans parler des pleurs de l’enfant: une scène peu réconfortante, mais un mal souvent nécessaire.

    Certains parents préfèrent attendre et demandent l’utilisation d’un sac collecteur, qui permet de faire analyser l’urine, sans toutefois pouvoir réaliser une culture fiable ensuite. Malheureusement, le sac collecteur doit être changé fréquemment, et le temps nécessaire associé au recueil d’une miction spontanée contribue à nos délais d’attente à l’urgence. Qui plus est, un résultat anomal à l’analyse du sac collecteur doit amener le clinicien à aller chercher un deuxième prélèvement, cette fois avec une technique stérile. Bref, le sac collecteur présente bien des désavantages, et on aimerait bien une alternative.

    J’aimerais donc vous présenter une nouvelle technique étudiée chez 40 enfants de 1 à 24 mois dans une urgence en Australie : la technique « Quick Wee », une nouvelle méthode non-invasive de collecte d’urine au vol.

    Selon cette étude, le temps médian pour obtenir un échantillon d’urine avec un sac collecteur est de 25 minutes, mais seulement 12 % des enfants le feront dans les 5 minutes suivant la pose du sac. Les auteurs ont décidé d’étudier si une gaze d’eau stérile sur le ventre du bébé, en bas du nombril, pourrait permettre de stimuler le réflex de la miction. Pour ce faire, le personnel a été formé à laver les organes génitaux des enfants 10 secondes avec une gaze remplie d’eau stérile, puis de déposer ensuite cette gaze dans la région sus-pubienne du bébé, en faisant des mouvements circulaires dans cette région, pendant un maximum de 5 minutes. Par souci de stérilité, le personnel manipulait la gaze remplie d’eau stérile avec des pincettes jetables. Le parent ou un autre membre du personnel était en charge d’attraper l’urine au vol, dans un pot stérile. L’issue primaire était une miction en bas de 5 minutes, et les issues secondaires comportaient des marqueurs de satisfaction et le succès à collecter le spécimen urinaire au vol.

    Il s’agit d’une petite étude exploratoire, sans groupe témoin, provenant d’un seul centre. Néanmoins, les résultats sont quand même intéressants. 30% des enfants ont uriné dans les 5 minutes : tous ces enfants avaient moins de 12 mois, la vaste majorité en bas de 6 mois. On a réussi à attraper « au vol » l’urine de tous les enfants dans un pot. Le score de satisfaction des parents était de 87.5 %, celui des cliniciens de 90%.

    Comme je l’ai dit plus haut, rien de remplacera l’étalon d’or, ie le prélèvement stérile par cathétérisme ou ponction sus-pubienne. Cependant, lors de la pose d’un sac collecteur, lorsque le parent ou le médecin opte pour ce choix, il pourrait être intéressant d’appliquer la méthode « Quick Wee » avant de coller le sac. Une gaze d’eau stérile, une pincette et un petit massage circulaire en bas du nombril pendant 5 minutes… avec un volontaire prêt à attraper l’urine au vol ! De quoi raccourcir le délai d’attente chez 30% des nourrissons. L’eau stérile froide gardée au frigo pourrait même être un peu plus efficace, même si la différence dans cette étude n’a pas atteint le seuil statistique.

    Le personnel infirmier est d’ailleurs bien au fait que le jeune enfant en préparation pour un cathétérisme urine souvent au moment de la désinfection. Cette étude exploratoire de faisabilité a tenté de quantifier cette observation… à considérer pour votre prochain cas de sac collecteur. Et ne vous gênez pas pour commenter si vous avez envie de partager ensuite votre taux de succès avec cette méthode.

    Frédéric Picotte, MD

    Jonathan Kaufman et al. Quick-Wee: a novel non invasive urine collection method. Emerg Med J 2016;0:1–2. Publié en ligne le 26 août 2016.http://emj.bmj.com/…/…/2016/08/26/emermed-2016-206000.short…

  • Troponine positive : que penser ? 10 points-clés, les notions de base

    Troponine positive : que penser ? 10 points-clés, les notions de base

    1. Qui dit « troponine positive », dit « blessure » ou « atteinte » du myocarde (et pas nécessairement infarctus aigu) ; mais il n’y a pas de troponine sans feu !
    2. Les « atteintes myocardiques » ne sont pas toujours aigües. Lorsque confronté à une troponine élevée, tenter de distinguer les atteintes chroniques des aigües (exemples d’atteintes chroniques: insuffisance cardiaque, cardiomyopathies infiltratives ou hypertrophiques, toxicité médicamenteuse comme la chimio, anomalies structurelles cardiaques comme les valvulopathies, etc.)
    3.  Les atteintes « aiguës » vont généralement causer un changement de troponines (delta) dans les 1-3 heures
    4. Le délai minimum recommandé entre deux troponines sériées varie selon la troponine utilisée par votre laboratoire. L’European Society for Cardiology (ESC) a suggéré des délais allant de 0 à 1 heure avec certaines troponines de haute sensibilité. L’organisme Federation of Clinical Chemistry recommande une deuxième valeur de troponine à 3 heures. Le American Heart Association (AHA) prône un contrôle entre 3-6 heures, selon le niveau de risque (envisager une troponine 6-9 heures post-début DRS pour les patients à risque modéré-élevé de SCA). Pour les patients à bas risque, une deuxième troponine à 3 heures est suffisante
    5. Lorsqu’il y a une « atteinte myocardique aigüe », tenter de déterminer si elle est liée à un infarctus ou à une autre cause d’origine cardiaque
      a. toujours considérer l’embolie pulmonaire, un autre « tueur en série »!
      b. envisager aussi péricardite (il s’agit d’un diagnostic clinique qui nécessite 2 de 4 critères bien définis… l’ECG « isolé » est insuffisant pour poser dx)
      c. penser aussi à arythmie, post-cardioversion, post-ablation, post contusion cardiaque, post intox cocaïne, myocardite, tako subo)
    6. Une troponine « aiguë » dans un contexte présumé d’infarctus ne signifie pas d’emblée une lésion coronarienne instable, mais peut être secondaire à une trop grande demande (SCA de type 2 comme en sepsis ou autres causes de choc, arythmie, embolie pulmonaire, urgence hypertensive, dysfonction rénale, AVC ou hémorragie cérébrale, hyperthyroïdie, brûlure et vasculite). Traiter alors la cause.
    7.  Une troponine « positive » est pire qu’une troponine « normale », peu importe la cause
    8. Plus la troponine est « élevée », plus le risque est « élevé » (facteur prognostic bien décrit)
    9. Une troponine normale n’exclut pas l’angine instable, même s’il s’agit d’une troponine de haute sensibilité. Utiliser un algorithme pour stratifier vos patients selon le niveau de risque (scores tels le TIMI, l’EDACS-ADP ou le HEART score) et investiguer davantage vos patients à risque modéré ou élevé, même si la troponine est normale
    10.  Avez-vous réellement considérer l’embolie pulmonaire chez le patient à risque avec une troponine qui revient « positive » ? Je sais, 😉 je me répète.

    En espérant ces notions de base utiles,

    Frédéric Picotte, MD

    Adapté de Judd E. Hollander. Managing Troponin Testing. Ann Emerg Med. 2016. http://www.annemergmed.com/a…/S0196-0644(16)30203-7/abstract

  • Quelle est la meilleure solution de réhydratation pour l’enfant avec gastro-entérite ?

    Quelle est la meilleure solution de réhydratation pour l’enfant avec gastro-entérite ?

    Quelle est la meilleure solution de réhydratation pour l’enfant avec gastro-entérite ?

    La réhydratation est la pierre angulaire du traitement de la gastro-entérite. Combien de fois j’ai prescrit à l’urgence mineure une solution commerciale à base d’électrolytes en me disant que c’était le « Saint Graal », ni trop salée, ni trop sucrée, idéale pour tout enfant déshydraté… Mais encore faut-il que l’enfant veule en boire ! Des données démontrent que bien des enfants en bonne santé ne raffolent pas des solutions orales de réhydratation… Déjà qu’un enfant malade peine à s’hydrater : que faire s’il ne l’aime pas, ma « solution orale idéale » ? Et c’est sans parler du coût associé. Pour éviter la déshydratation ou une hospitalisation, vaut-il mieux qu’un enfant boive son liquide préféré ou ma solution commerciale balancée ?

     

    C’est exactement à cette question que Freedman et al. ont tenté de répondre. L’étude publiée récemment dans le JAMA provient d’un centre hospitalier tertiaire en pédiatrie, à Toronto. 647 enfants entre 6 et 60 mois avec une déshydratation minime et gastro-entérite légère ont été randomisés à une « solution orale balancée avec électrolytes » ou à du « jus de pomme dilué de moitié / suivi du liquide préféré de l’enfant ». Chacun des enfants se faisait remettre après le triage une enveloppe qui contenait 2L du liquide « de départ ». Un feuillet d’instruction écrit suggérait aux parents de donner le liquide de remplacement 5 cc à la fois (une cuillère à thé) à tous les 2-5 minutes. On mentionnait aussi de remplacer chaque vomissement avec 2cc/kg de liquide et chaque diarrhée avec 10cc/kg du fluide recommandé. Dans le groupe « jus de pomme dilué de moitié/liquide préféré », les parents étaient avisés qu’ils pouvaient donner toute forme de liquide, si l’enfant n’aimait pas le jus de pomme dilué (sans restriction… lait, jus, même boissons de sport à haute teneur en sucre, qui sont non-recommandées habituellement dans les guides de pratique). Les parents étaient avisés de ne pas « communiquer » aux professionnels de la santé dans quel groupe l’enfant avait été randomisé (étude à simple aveugle, seul le parent était au courant).

     

    Étaient inclus les enfants avec au moins 3 vomissements ou diarrhées dans les 24 heures, avec moins de 96 heures de symptômes et une déshydratation minime (score clinique Clinical Dehydration Scale <5 et refill capillaire < 2 sec). Les enfants avec maladies chroniques GI, abdomen aigu ou nécessitant une réhydratation intraveineuse d’emblée étaient exclus. Le recrutement se faisait 6 jours/semaine, 12 heures par jour, sur une période de 5 ans. Sur 3669 enfants éligibles, seulement 647 ont été randomisés, plus du tiers exclus par manque de présence du personnel de recrutement. L’âge moyen des enfants retenus était de 28 mois, avec en moyenne 5 vomissements et 3 diarrhées dans les derniers 24 heures. 68% des enfants dans les 2 groupes ont reçu de l’ondansetron (Zofran) lors de leur visite à l’urgence. Les deux groupes étaient comparables. Il y avait très peu de perte au suivi (99.5% des enfants randomisés ont eu un suivi quelconque).

     

    L’issue primaire était un composé clinique de l’un de cinq critères qui suivent, dans les sept jours après la visite à l’urgence :
    – hospitalisation ou soluté pour réhydratation
    – visite subséquente à l’urgence ou en clinique pour GE
    – prescription d’un médecin demandant un changement de solution orale
    – une déshydratation clinique (CDS score > 5) ou perte de plus de 3% du poids corporel au suivi

     

    Les résultats sont quand même étonnants. Le groupe « jus de pomme dilué/liquide au choix » a présenté un taux moindre du composé primaire 16.7% versus 25.0% pour la solution de réhydratation commerciale (différence, −8.3%; p < 0.001 pour un NNT de 12). L’effet bénéfique du groupe « jus de pomme dilué/liquide préféré » était plus fort pour les enfants âgés de plus de 24 mois (NNT 7). On a d’ailleurs noté dans les issues secondaires un taux moindre d’enfants nécessitant une pose de soluté pour réhydratation IV dans les 7 jours (2.5 % dans le groupe jus de pomme versus 9 % dans la solution commerciale, p=0.001, NNT 15).

     

    Je retiens donc de cette étude que pour l’enfant avec déshydratation minime et gastro-entérite légère, le jus de pomme dilué de moitié suivi du liquide au choix de l’enfant, à coup de 5 ml aux 2-5 minutes, fait un aussi bon travail (voire mieux) qu’une solution de réhydratation commerciale avec électrolytes. La crainte de donner un liquide trop riche en sucre qui causera une diarrhée osmotique ne semble pas fondée dans cette population à l’étude. Il n’y a pas eu plus de cas d’hyponatrémie dans le groupe du jus dilué, mais il faut dire qu’il s’agissait d’enfants « peu malades », sélectionnés avec une déshydratation « minime ». L’important semble être que l’enfant « boive », en très petites quantités mais fréquemment, peu importe le choix dudit liquide. De choisir le liquide préféré de l’enfant semble donc présenter un avantage notable.

     

    Bref, il faudra tout de même d’autres études pour corroborer les résultats provenant d’un seul hôpital à Toronto, avec possible biais de sélection (647 randomisés sur 3368 cas possibles). La prochaine fois que la gastro frappera près de vous, pas besoin d’avoir une bouteille de solution électrolytique au frigo en réserve : un bon vieux jus de « pomme dilué de moitié » semble être un excellent fluide de départ… peu importe le liquide, l’important étant que l’enfant en boive !

     

    En espérant que la saison de la gastro-entérite sera bien vite dernière nous,

    Frédéric Picotte, MD

    Stephen B. Freedman et al. Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(18):1966-1974.
    http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2518402

    Article original publié en ligne le 30 avril 2016.

  • Guide clinique pour les enfants de moins de 2 ans avec fièvre et bon état général.

    Guide clinique pour les enfants de moins de 2 ans avec fièvre et bon état général.

     

    Le journal américain Annals of Emergency Medicine vient de publier un guide de pratique pour les enfants de 2 mois à 2 ans souffrant d’hyperthermie. Provenant du American College of Emergency Physicians, cette revue de la littérature tente de répondre à 4 questions cliniques précises. La fièvre est la raison la plus commune de visites à l’urgence pour les enfants. Comme la prise en charge de l’enfant qui paraît toxique ou très malade est moins controversée, le guide a voulu s’attarder aux enfants en bon état général, où le dilemme clinique est plus important. En effet, un bon état général n’exclut pas une bactériémie ou une méningite. Comme cité dans l’article, dans une étude de 3000 patients fébriles, « seulement 58% des enfants avec bactériémie ou méningite semblaient toxiques ». Évidemment, le nombre d’enfants fébriles avec bactériémie a considérablement changé depuis l’ère des vaccins contre le pneumocoque, diminuant de 80%. La prévalence de bactériémie occulte est inférieure à 1-2% des enfants qui présentent avec de la fièvre. Ainsi, la vaste majorité des enfants vaccinés auront une fièvre d’origine virale. Les pathogènes principaux ont aussi changé, la bactérie E. coli prenant la pole, responsable de 60% des cas de bactériémie au Kaiser Permanente, un centre hospitalier californien. Ce guide de pratique visait donc à répondre à 4 questions cliniques communes dans la pratique. Vous trouverez ici-bas les 4 questions et les énoncés respectifs, basés sur les données probantes. Je vous réfère au texte en référence pour en explorer les détails.

    1) Pour les jeunes patients immunocompétents, âgés entre 2 mois et 2 ans, qui présentent avec de la fièvre, y a-t-il des indicateurs cliniques pour mieux identifier les patients à risque d’infection urinaire ?

    À mon avis, il n’y avait rien de très nouveau sur le sujet, avec un niveau de preuves venant de consensus d’experts. Les facteurs de risque d’infection urinaire identifiés sont similaires à ceux de l’Association Américaine de Pédiatrie : sexe féminin < 12 mois, sexe masculin non-circoncis, race non-noire, durée de la fièvre > 24 heures, fièvre > 39 degrés, tests négatifs pour pathogènes respiratoires et pas de foyer clair infectieux.

    Même si un « foyer viral clair » diminue le risque d’infection urinaire, les auteurs spécifient qu’aucun indicateur clinique ne permet de l’exclure avec certitude. Je ne sais pas ce que vous en pensez, mais des jeunes garçons non-circoncis ou des filles de moins de 12 mois qui font de la fièvre en haut de 39 degrés depuis plus de 24 heures, c’est quasiment la norme dans mon urgence ! Ce qui nous amène à la question suivante…

    2) Pour les jeunes enfants fébriles en bon état général, entre 2 mois et 2 ans, qui subissent un test d’urine, quel test de laboratoire devrait être utilisé pour diagnostiquer une infection urinaire ?

    – Preuve de niveau B (données de qualité modérée) – le diagnostic préliminaire peut être posé avec les nitrites, l’estérase leucocytaire, le décompte des globules blancs urinaires ou une coloration Gram.
    – Preuve de niveau C (consensus d’experts) – le médecin qui débute un traitement pour une infection urinaire présumée devrait obtenir au préalable une culture urinaire ; une analyse d’urine négative provenant d’un enfant avec suspicion d’infection urinaire devrait tout de même conduire à une culture.

    Encore une fois, cet énoncé ne semble pas changer la pratique actuelle. Les auteurs ajoutent dans les explications que bien que les nitrites soient très spécifiques, elles sont moins sensibles que les estérases leucocytaires. Le nombre de globules blancs par champs présente un rapport de vraisemblance positif élevé (+LR=19 si >20 GB/champs, +LR=18.2 si 11-20 et LR+= 2.8 pour 6-10… avec un LR- = 0.3 si 0-2 GB/champs). Ils rappellent aussi que la spécificité de la culture sur un u-bag est pauvre, soit de 70%… Ainsi, une culture « négative » faite via un u-bag est rassurante pour le clinicien, mais lorsque « positive », une confirmation par cathétérisme doit être effectuée, car la majorité des cultures sur u-bag sera en réalité des « faux positifs », dans une population de jeunes enfants fébriles. Ils rappellent aussi que la combinaison de tous les tests rapides (nitrites, leuco estérase, GB/champs et gram) seront normaux dans 10-13% des cas, et que ces tests ne peuvent donc pas remplacer la culture urinaire. La position énoncée correspond aux guides de pratique antérieurs, surtout que les auteurs n’ont pas évalué les différentes méthodes possibles (KT, u-bag ou aspiration sus-pubienne) pour obtenir l’analyse d’urine.

    3) Pour les enfants immunocompétents et fébriles, âgés de 2 mois à 2 ans, y a-t-il des indicateurs cliniques pour identifier les enfants à risque de pneumonie chez qui un rayon-x du poumon devrait être obtenu ?

    – Niveau de preuve B (données de qualité modérée) – si aucun foyer d’infection identifié, le groupe recommande aux médecins de considérer un rayon-x des poumons pour les patients avec toux, hypoxie, râles, fièvre élevée > 39, fièvre d’une durée de plus de 48 heures ou chez patients avec tachycardie/tachypnée hors de proportion avec la température.
    – Niveau de preuve C (consensus d’experts) – le groupe déconseille le rayon-x chez le jeune patient avec sibilances ou une haute probabilité de bronchiolite.

    Là encore, il m’apparaît que ces critères sont peu discriminants : un enfant en bon état général avec température de plus de 39 degrés depuis 2 jours, avec toux – même si auscultation normale – se mériterait un rayon-x, même si la vaste majorité de ces cas auront finalement une infection virale des voies respiratoires supérieures. Les auteurs mentionnent l’effet potentiellement délétère de l’augmentation des rayons-x, des radiations, voire du sur-diagnostic, mais ils le contrastent avec le bénéfice d’un traitement plus précoce afin de prévenir d’éventuelles complications, chez ceux qui souffriraient d’une pneumonie. Dans la pratique usuelle, on se fie souvent à la saturation « normale » comme d’un facteur de rassurance. Cependant, l’hypoxie seule n’est pas assez sensible pour exclure une pneumonie : une pneumonie sur 2 se présentera avec une saturation plus grande ou égale à 96%. Bien que non-existant pour le moment, les experts suggèrent de développer éventuellement un aide de décision clinique sur le sujet.

    4) Pour les enfants immunocompétents, nés à terme, âgés entre 1 et 3 mois, avec hyperthermie, y a-t-il des facteurs cliniques qui permettent d’identifier les patients à risque de méningite, chez qui une PL devrait être effectuée ?

    – Niveau de preuve C (consensus d’experts) – il n’y a malheureusement pas de facteurs prédictifs clairs pour identifier les enfants de 1-3 mois chez qui une PL devrait être faite… il s’agit d’une controverse qui demeure. Les auteurs mentionnent dans une deuxième recommandation que la ponction lombaire pourrait être « reportée » chez un enfant à terme entre 1 à 3 mois, s’il est diagnostiqué avec une infection virale, et qu’il est évidemment en bon état général. Si la PL est « reportée », on suggère d’éviter les antibiotiques et de plutôt considérer une admission ou un suivi serré en externe. Les auteurs mentionnent comme foyer d’infection viral une influenza, un RSV, une bronchiolite clinique ou un test positif à un des ces virus.

    Bref, j’avais beaucoup d’attentes et de fébrilité en lisant les questions cliniques, mais j’ai été un peu déçu en parcourant les recommandations. Il ne faut pas oublier qu’il s’agit d’un guide américain, probablement plus « défensif » d’un point de vue médico-légal. J’en retiens que notre pratique actuelle correspond déjà en grande partie aux standards américains proposés. Et qu’en l’absence de bons critères cliniques permettant d’identifier avec certitudes les infections urinaires, les pneumonies et les nourrissons de 1-3 mois en bon état général qui demandent une PL, le jugement clinique prévaut ! Dans le doute, il faudra continuer à rechercher les infections urinaires, de plus en plus responsables des bactériémies et à prescrire des rayons-x du poumon, selon les facteurs de risque, même si la saturation est normale… Les données probantes finissent là où l’Art de la médecine commence. Et pour le bien du patient, l’un ne devrait pas aller sans l’autre.

    Frédéric Picotte, MD

    Mace, Sharon E. et al. Clinical Policy for Well-Appearing Infants and Children Younger Than 2 Years of Age Presenting to the Emergency Department With Fever.
    Annals of Emergency Medicine , Volume 67 , Issue 5 , 625 – 639.e13
    By the American College of Emergency Physicians

    http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(16)00093-7/abstract

    (Je tiens à spécifier que le résumé ci-haut est une traduction libre de ma part, et elle ne remplace en aucun cas les énoncés originaux de l’article, auxquels je vous réfère.)

  • Donne-t-on trop de transfusions de globules rouges à l’urgence ?

    Donne-t-on trop de transfusions de globules rouges à l’urgence ?

    Encore une hémoglobine trop basse ! Le labo de votre institution appelle, ils ont déjà validé le résultat deux fois. Le patient est « faible », « symptomatique » donc ? On transfuse ! Et on passe à un autre patient. Vraiment ?

    Dans les dernières années, on a vu passer bon nombre d’études qui remettent en question les seuils transfusionnels (étude TRICC, étude TRISS). Le concept du « moins c’est mieux » a fait couler beaucoup d’encre. Malheureusement, en pratique, on ne peut toujours compter sur des investigations digestives rapides ou un suivi rapproché par le médecin traitant. Je suis souvent confronté à un patient avec anémie ferriprive chez qui on suspecte une spoliation à bas bruit, chronique, avec une hémoglobine en bas de 80-90… on pourrait le laisser partir avec du fer PO en externe, et des hémoglobines sériées, mais la tentation est grande de lui donner 1 ou 2 culots avant le départ, « juste au cas »… un « filet de sûreté » cognitif pour le clinicien qui donne le congé. Y a-t-il d’autres options ? Peut-on faire mieux, pour minimiser les risques des transfusions ?

    J’aimerais partager avec vous cette semaine un autre écrit du site Emergency Medicine Cases que j’ai relu récemment : http://emergencymedicinecases.com/iv-iron-for-anemia-in-em…/

    Vous y trouverez une intéressante discussion sur le seuil sécuritaire de transfusion, ainsi que les complications liées aux transfusions. L’écrit propose l’adoption plus libérale de remplacement du fer IV dans nos salles d’urgence, comme une alternative efficace aux culots de globules rouges. La principale contre-indication est une réaction au fer IV antérieure (allergie ou hypotension) et un sepsis actif. L’efficacité du fer IV est étonnante. Avec un supplément de fer PO associé, l’auteur reporte une augmentation de l’hémoglobine dans les 3-7 jours suivant l’infusion. On aurait dénoté une augmentation d’hémoglobine de 1-2 point par jour, donc un gain de 20-30 unités après 2-4 semaines.

    Recette proposée dans l’article:
    – Venofer 300 mg dans 250 cc NS ; infuser lentement sur 2 heures. Coût 120$.

    Risques du fer IV: hypotension 1-2% et risque allergie sévère < 1/1 000 000

    Risques transfusion de globules rouges:
    – Allo-immunisation – particulièrement significatif pour jeunes femmes en âge de procréer (8 % incidence ; peut causer anémie hémolytique plus tard pour les grossesses futures, chez le fœtus) ; aussi risque possible de transfusions ultérieures difficiles pour la patiente elle-même
    – 1/700 TACO (Transfusion Associated Fluid Overload)
    – 1/ 10 000 TRALI (Tranfusion Related Lung Injury)
    – 1/ 40 000 anémie hémolytique aiguë
    Donc, il semble que le fer IV soit une belle alternative et « moins risquée » que les culots de globules rouges, pour les patients stables avec anémie ferriprive, particulièrement si jeunes. Par ailleurs, comme le cite l’American Society of Anesthesiologists, en traduction libre : « éviter les transfusions de globules rouges chez les patients jeunes et en santé sans perte sanguine continue, si leur hémoglobine est supérieure à 60 g/L, à moins d’instabilité ou de symptômes. Les symptômes incluent DRS, dyspnée, pré-syncope, tête légère, hypotension et tachycardie. À noter que la fatigue, la pâleur et la tolérance réduite à l’exercice ne sont pas des indications de transfusion. »

    Fer IV à la place d’un culot… à considérer, dans le contexte approprié. Je vous réfère au site pour les détails,

    Frédéric Picotte, MD
    Anton Helman. Episode 65 – IV Iron for Anemia in Emergency Medicine.http://emergencymedicinecases.com/iv-iron-for-anemia-in-em…/

  • Quiz – 100 ECG pour vous tester…

    Quiz – 100 ECG pour vous tester…

    L’objectif principal de Docs d’urgence est le partage d’articles de données probantes ou de ressources de qualité. Cette semaine, en cette période de fin de session et d’examens, j’aimerais vous soumettre un lien vers une banque de 100 ECG – afin de tester vos connaissances. Provenant du site Life in the Fast Lane, un incontournable dans le FOAM (Free Open Access Meducation), voilà une banque idéale à parcourir avec un café, un dimanche matin… que vous soyez médecin d’urgence ou en soins infirmiers, l’ECG est un bout de papier qui peut sauver une vie. Une formation continue gratuite qui pourrait faire la différence :

    http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/100-ecgs/

    Frédéric Picotte, MD