Auteur : Frédéric Picotte

Un « gros genou » après faux mouvement dans l’escalier
Vous êtes à l’urgence de soir. On vous amène par ambulance une dame de 50 ans avec une douleur aiguë au genou droit après avoir manqué une marche dans les escaliers. Elle a senti son genou « plier vers l’arrière » et n’est plus capable de mise en charge depuis. La patiente a une anatomie de surface difficile vu son IMC à 42 ; mais on note un œdème évident. L’examen est limité par la douleur, mais plusieurs ligaments semblent atteints. Vous allez diagnostiquer une entorse sévère du genou, prescrire une attelle de repos « Zimmer » pour 10-14 jours « le temps que le genou désenfle » et un suivi avec le médecin de famille en externe, lorsqu’un doute vous assiège… y a-t-il quelque chose d’urgent qui vous échappe ?

La douleur au genou est une présentation fréquente dans nos salles d’urgence. Comme la DRS ou la douleur abdominale, elle peut parfois représenter une urgence médicale ou chirurgicale. Quelles sont les urgences qu’il faut éliminer chez les patients qui présentent avec une gonalgie aiguë ?

J’aimerais vous référer à un excellent podcast provenant du site Emergency Medicine Cases qui résume bien les urgences liées au genou (voir référence en bas du texte). Comme cette capsule est en anglais, je me suis permis de vous résumer en traduction libre les perles sur le sujet.

Les diagnostics urgents d’une gonalgie subite :
- Luxation genou réduite spontanément
- Fracture plateau tibial externe
- Rupture du système extenseur – tendon patellaire ou quadriceps
- « genou bloqué » (locked knee)
- Douleur référée de la hanche
- Arthrite septique
- Syndrome du compartiment
- Compromis neuro-vasculaire (vrai pour toute douleur d’une extrémité)
- Fracture ouverte « subtile »
Est-ce que notre patiente de 50 ans pourrait présenter l’une de ces urgences ?

Luxation du genou

La luxation du genou auto-résolue est une « vraie » urgence, parce qu’elle est souvent associée à une atteinte des structures neuro-vasculaires du creux poplité. Si elle n’est pas rapidement reconnue, elle peut mener à une ischémie aigüe du membre inférieur, voire à une amputation.

20-50 % des luxations du genou se résolvent spontanément avant l’arrivée à l’urgence. Le clinicien doit donc rester vigilant pour ne pas manquer cette urgence.

Drapeaux rouges pour une luxation résolue du genou :
- Un genou avec laxité de plusieurs ligaments – un genou « instable »
- Trauma haute vélocité ou de basse vélocité chez patient avec obésité marquée
- Une hyperextension a/n du genou lorsqu’on élève le MI du patient en le supportant par le talon
- Une atteinte nouvelle du nerf péroné avec pied tombant
En cas de doute, il est impératif d’aviser immédiatement l’orthopédiste, tout en suivant de manière sériée les pouls distaux ou l’index tibio-brachial (normal en haut de 0.9). En cas de doute, un angioscan urgent est requis. Le patient sans anomalie vasculaire évidente peut être anticoagulé avec de l’héparine et observé avec examens sériés.

Ainsi, la patiente ci-haut décrite présente plusieurs drapeaux rouges dont l’obésité, l’histoire de genou qui a « plié vers l’arrière », un œdème important avec laxité des ligaments multiples. Il est donc impératif d’immobiliser le genou, sans MEC, mais de porter une attention immédiate au statu neuro-vasculaire. En cas de doute, un appel urgent à l’orthopédiste ou un angioscan est requis.

Fracture plateau tibial externe

L’histoire classique de cette urgence révèle souvent un mécanisme avec force a/n du genou latéral causant un stress en valgus. Le mécanisme cause habituellement une atteinte du collatéral interne, une entorse commune, mais le drapeau rouge ici est la présence concomitante d’une douleur de l’interligne externe du genou. De plus, cette fracture est commune chez la personne âgée ostéoporotique avec un trauma en valgus de faible vélocité.

Un patient avec douleur à l’interligne latéral lorsque l’on met sous tension le collatéral interne (test du genou en valgus) est suspect d’une fracture du plateau tibial externe. Un rayon-x est nécessaire… on verra parfois une ligne articulaire externe abaissée par rapport au côté médial. Une dépression de plus de 2 mm ou une fracture déplacée nécessitent une chirurgie orthopédique urgente. En cas de doute, prévenir la mise en charge avec des béquilles ou avec une marchette et protocole « toe touch » seulement. Le scan peut aussi éliminer le diagnostic si suspicion importante. Bref, ne jamais négliger la palpation de l’interligne latéral du genou lors de l’examen physique.

Rupture du système extenseur du genou

Ce diagnostic est manqué chez plus de 50 % des patients. Pourtant, le diagnostic précoce est essentiel, car une chirurgie dans les deux semaines est requise afin d’éviter une rétraction musculaire. La triade classique :
- MEC difficile
- Extension du genou active impossible (faire le test lorsque le patient est assis sur la table d’examen, le genou en flexion à 90 degrés, pour améliorer la sensibilité)
- Une rotule trop haute ou trop basse ( rupture tendon patellaire versus des quadriceps)… une rotule normalement positionnée est située un doigt en haut de la ligne articulaire.
À noter que le rayon-x du genou sera la plupart du temps normal. L’examen de choix est alors l’échographie qui permet d’assurer l’intégrité du système extenseur. En cas de doute, il faut immobiliser le genou avec une attelle de type Zimmer, et suivi orthopédique dans la semaine pour une réparation chirurgicale rapprochée PRN.

Genou « bloqué »

Genou avec extension complète impossible, comparativement au genou opposé. Souvent causé par une déchirure complexe du ménisque ou atteinte du croisé. Il est important de diagnostiquer ces patients rapidement et de débuter rapidement de la physio avec un suivi semi-urgent avec l’orthopédiste en externe, afin de prévenir une restriction de l’amplitude articulaire chronique.

Un mot sur le « Zimmer »

Les indications pour immobiliser le genou avec un « Zimmer » sont :
- Luxation de la rotule
- Rupture du système extenseur (tendon rotulien ou quads)
À noter que les auteurs de Emergency Medicine Cases (dont le Dr Arun Sayal de la formation CASTED) déconseillent le Zimmer chez les patients avec entorse du genou, atteinte du ligament croisé antérieur et atteinte méniscale. L’immobilisation dans ces conditions n’améliorerait pas le pronostic, en plus d’augmenter le risque de chute et d’augmenter la rigidité articulaire.

« L’attelle du genou à l’urgence est l’amoxicilline des cliniques sans rendez-vous. »

Traduction libre de Dr Arun Sayal.

Ainsi, les auteurs suggèrent de bien connaître les indications formelles d’immobilisation. Le « R » de l’acronyme « R.I.C.E. » devrait être perçu comme « Réduction des activités » plutôt que « repos » pour les entorses du genou / lésions méniscales / rupture du croisé antérieur, puisqu’une mise en charge selon tolérance favorisera un retour plus rapide aux activités normales.

Tout comme nos patients avec DRS, lombalgie ou céphalée, j’espère que cette traduction libre du site Emergency Medicine Cases vous aidera à éliminer rapidement ces urgences chirurgicales. Je vous réfère d’ailleurs directement au site pour un vidéo démontrant une réduction d’une luxation postérieure du genou ainsi que des images qui vont mieux illustrer les concepts présentés.

Frédéric Picote, MD

Urgence de Shawinigan

Episode 91 Occult Knee Injuries Pearls and Pitfalls
26 août 2017
Patient en chimio, sous immunothérapie – nouvelles urgences à reconnaître !
Le patient en traitement oncologique est vite trié comme une urgence potentielle : tout le monde connaît bien la neutropénie fébrile, son protocole, le traitement antibiotique à large spectre. Quand le système immunitaire est affaibli par la chimiothérapie, on sait qu’il faut réagir vite. On attend le décompte des neutro et hop ! Chambre privée en iso préventive, pas de température rectale, antibio… c’est réglé !

Mais les temps changent. De nouveaux traitements ont fait leur apparition et gagnent en popularité pour traiter nos patients qui souffrent d’un cancer : l’immunothérapie… et plus particulièrement, les inhibiteurs de checkpoint. L’idée est excellente : maximiser le système immunitaire pour qu’il reconnaisse les cellules cancéreuses et qu’il s’en débarrasse de lui-même. Bref, au lieu d’avoir une neutropénie et un système immunitaire à plat, ces patients ont désormais un système immun un peu plus fort… parfois trop… à devenir « auto-immun»!

Maladie inflammatoire de l’intestin subite, maladie d’Addison, coma myxœdémateux, pneumonite interstitielle… choisissez votre maladie auto-immune, vous avez le choix ! Le problème, c’est qu’à défaut de connaître ces nouvelles molécules d’immunothérapie, on ne fera souvent pas le lien entre le patient sous chimio et une maladie auto-immune causée par ce traitement. Et parfois, cet effet indésirable peut évoluer rapidement. Des décès ont été rapportés.

Bref, le médecin d’urgence et les équipes en première ligne doivent reconnaître ces nouveaux médicaments pour agir rapidement, et débuter au besoin une corticothérapie.

Pensez au patient avec dyspnée importante, hypoxie, toux et un infiltrat au rayon-X… Le clinicien serait tenté de traiter simplement le patient avec des antibiotiques à large spectre, en suspectant une pneumonie chez un patient immuno-supprimé. S’il ne reconnaît pas la possible pneumonite auto-immune et qu’il n’administre pas en plus une corticothérapie IV, le pronostic s’assombrit. Le patient va se détériorer une fois hospitalisé à l’étage. Même chose pour le patient avec diarrhées sanguinolentes et douleur abdo sous chimio : tout le monde pense à la colite infectieuse, mais qui soupçonne d’emblée une maladie inflammatoire auto-immune due à l’immunothérapie oncologique ? Si on ne connaît pas cet effet indésirable possible, on risque de retarder le diagnostic et le traitement approprié. Le médecin d’urgence doit donc être à l’affût de ces nouveaux « inhibiteurs de checkpoint », et au besoin, parler rapidement à l’oncologue de garde, si un doute émerge.

Qui sont ces nouveaux agents révolutionnaires ? Même si le groupe risque de s’élargir avec les années, les principales molécules à reconnaître sont actuellement les suivantes :
- ipilimumab
- pembrolizumab
- nivolumab
- avelumab
- atezolizumab
- durvalumab
On peut se rappeler du « umab » ou du « zumab » à la fin de chacune des molécules… cette terminologie veut dire « anticorps humain » ou « anticorps humanisé ». Ne vous laissez toutefois pas tromper par tous les patients sous « denosumab » – le Prolia – qui traite l’ostéoporose… ainsi, tous les « umab » ne font pas partie de l’immunothérapie oncologiques des « inhibiteurs de checkpoint »… vous pouvez vérifiez dans votre application de référence pharmacologique préférée, avant de déranger votre oncologue pour rien !

Heureusement, les effets secondaires auto-immuns graves de ces molécules sont rares, soit 1-2%. Toutefois, vu le nombre d’indications potentielles à venir, il faut apprendre à penser différemment, lorsqu’on reçoit un patient sous chimio. Certains patients pourraient avoir un système immun déréglé à la hausse… et si ce patient avec fatigue importante, mal de ventre et hypotension orthostatique / perte de conscience était un cas d’insuffisance surrénalienne sévère ? Avez-vous pensé doser le cortisol ?

Depuis mars 2017, la RAMQ autorise l’achat du nivolumab pour traiter le mélanome, le cancer du rein et du poumon. Vous verrez bientôt ces patients dans vos urgences… ils y sont déjà. Avez-vous bien révisé le protocole de chimio du patient ? Un médicament en « umab » actif ou récent ? Est-ce que la raison de consultation peut être une maladie auto-immune ?
- Pneumonite ou pneumpathie intersitielle – dyspnée, toux, hypoxie, infiltrat en plaques ou en verre dépoli
- Colite (MII) – douleur abdo, diarrhées, rectorragies, mucus
- Hépatite – fatigue, nausée, ictère, dleur HCD, ALT augmentée
- Néphrite – anurie, IRA
- Diabète / acidocétose diabétique – hyperglycémie
- Insuffisance surrénalienne – faiblesse, hypotension, HTO, nausée, douleur abdo, myalgies, hyperpigmentation
- Hypothyroïdie, hyperthyroïdie
- Hypophysite / hypopituitarisme
- Stevens-Johnson – rash, ampoules, ulcères, atteinte muqueuses
- Guillain-Barré / syndrome démyélinisant ou myasthénique
- Encéphalopathie (exclure cause infectieuse)
Le délai médian d’apparition est de 5 à 14 semaines après le début du traitement. Nous n’avons pas besoin de tout connaître sur les traitements de ces complications ou les grades de sévérité. Il nous suffit de repérer le nom de ces nouvelles molécules « umab », et d’éliminer ensuite une possible maladie auto-immune, basée sur les symptômes du patient. Dans le doute, un appel à l’oncologue ou à votre interniste pourrait raccourcir le délai de traitement. Par ailleurs, ces réactions sont parfois retardées : elles pourraient apparaitre des semaines, voire des mois après la dernière dose de traitement. Il faut donc rester vigilant.

Dans le cas d’une complication suspectée, je rappelle qu’il est bénéfique pour tous de déclarer l’effet indésirable à Santé Canada dans le cadre du programme MedEffet :

https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/medeffet-canada/declaration-effets-indesirables.html

Ou simplement de les appeler sans frais au 1-866-234-2345.

Ces médicaments sont une nouvelle percée pour améliorer la qualité de vie et la survie de nos patients oncologiques. Ce sont d’excellentes molécules, avec un futur prometteur. Néanmoins, de par leur mécanisme immun, ils sont appelés à nous confondre dans notre diagnostic différentiel. Bonne révision de vos profils médicamenteux… et de vos syndromes auto-immuns !

Frédéric Picotte, MD

Urgence de Shawinigan

Référence :

http://francais.medscape.com/voirarticle/3601657

http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/diagnosis-and-treatment/chemotherapy-and-other-drug-therapies/immunotherapy/?region=on

Michael A. Postow. Managing Immune Checkpoint-Blocking Antibody Side Effects. http://meetinglibrary.asco.org/record/106336/edbook#fulltext

Cousin S, Italiano A. Toxicity profiles of immunotherapy. Pharmacol Ther. 2017 Jul 14. pii: S0163-7258(17)30165-1.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28716652
22 juillet 2017
10 petits trucs du métier pour les nouveaux gradués !
Le 1^er juillet marque la fin des études de plusieurs résidents en médecine qui vont dans les prochains jours débuter leur pratique officielle. C’est là où le long chemin universitaire s’achève. C’est le moment où l’on s’arrête un instant, pour célébrer, avant la prochaine ascension. C’est la fébrilité avant le grand départ. Une longue aventure, riche de liberté, de défis et de responsabilités commence. Chers résidents désormais patrons, je voulais vous féliciter pour votre graduation, pour ce dur labeur enfin reconnu. Je n’ai pas d’études scientifiques à vous citer aujourd’hui. Malheureusement ou heureusement, les données probantes ont leur limite. J’ai quand même pensé vous laisser quelques petits apprentissages que j’ai grappillés ici et là, dans mon propre parcours, si cela pourrait vous éviter des détours.
- Être à l’écoute des inquiétudes de vos collègues : on nous enseigne de demander aux patients s’il y a des inquiétudes liées à leur raison de consultation… aujourd’hui, je vous suggère de toujours vérifier et prendre au sérieux les inquiétudes des collègues qui vous entourent. Que ce soit l’infirmière au triage, celle en réanimation, le médecin qui vous appelle de son bureau pour un patient qui ne va pas bien… prenez toujours la demande avec attention et diligence (même si cela veut souvent dire plus de travail pour vous). Personne n’aime « déranger » quelqu’un d’autre pour le plaisir. Lorsqu’on prend le temps de venir discuter d’un cas avec un collègue, c’est généralement qu’on y a pensé deux fois… cela s’applique aussi à vos confrères spécialistes pour les appels que vous leur faites de nuit : lorsqu’on décide enfin de prendre le téléphone, c’est qu’on a vraiment besoin d’eux. Je sais… il y a des gens qui s’inquiètent plus facilement que d’autres. Néanmoins, j’ai appris que si quelqu’un me demande de voir rapidement un patient qui semble ne pas bien aller, mieux vaut acquiescer tout de suite et vérifier l’inquiétude du collègue, plutôt que de minimiser ou remettre à plus tard. Répondez rapidement aux angoisses de vos pairs et membres de votre équipe : ils vous aideront la plupart du temps à mieux prioriser les patients : c’est un de vos meilleurs filets de sécurité pour ne pas échapper de cas.
- « Une deuxième visite est une deuxième chance de faire le bon diagnostic » : lorsqu’un patient consulte de nouveau pour le même problème, on peut parfois ressentir une certaine lassitude, un sentiment de contrariété… « il vient de venir pour cela ! » On peut avoir envie de régler cela au plus vite. Il est vrai que beaucoup de patients reviennent parce qu’ils demandent à être rassurés, que la durée normale de la maladie ne leur a pas été bien expliquée (ex : la plupart des lombalgies ne demandent pas d’imagerie avant 6-8 semaines, un urticaire viral chez l’enfant peut durer deux semaines, etc…) Néanmoins, il se peut aussi qu’il s’agisse d’un cas plus rare, d’une évolution défavorable, d’une complication… ainsi, mieux vaut reprendre depuis le début, se réserver un peu plus de temps pour une deuxième visite, rouvrir le diagnostic différentiel. C’est une seconde chance, de faire encore mieux !
- Les antécédents médicaux du patient comptent : tôt dans mon début de pratique, j’étais tenté de maximiser mon débit en minimisant la revue des dossiers antérieurs. C’était de l’inexpérience. Le petit « 5 minutes » passé à réviser les antécédents du patient peut tout changer. Nous sommes habitués à considérer l’histoire de MCAS ou d’embolie pulmonaire pour le patient avec douleur thoracique, ou un épisode ancien d’urolithiase pour les patients avec douleur au flanc. Cependant, pour certains diagnostics graves ou rares, un ATCD pertinent peut tout changer. Le patient avec douleur cervicale subite qui a été hospitalisé il y a quelques mois pour une discite commande un niveau de suspicion plus élevé. De la même façon, un ATCD d’AAA chez un patient avec douleur au flanc augmentera rapidement votre niveau d’anxiété. Après avoir lu votre raison de consultation, prenez un instant pour réviser tous les antécédents du patient, à la recherche d’un élément qui pourrait influencer la prise en charge. En médecine, le passé est souvent garant du futur.
- La tendance des signes vitaux compte… deux ou trois fois par quart de travail, regardez rapidement vos télémétries et moniteurs pour voir la tendance… un court survol suffit souvent. Une tachycardie qui progresse mérite qu’on réévalue le patient. La tachycardie est souvent présente pour les patients qui évoluent vers le choc.
- Le meilleur moyen de manquer un diagnostic est d’en poser un autre : que ce soit chez le patient avec une fracture ouverte de la cheville qui détourne de la fracture cervicale, chez le STEMI inférieur avec bloc du 3^e qui passe inaperçu ou chez le patient avec symptômes d’AVC où la dissection aortique n’est pas recherchée, on a tendance à jeter notre dévolu sur le diagnostic évident. Lorsque vous inscrivez vos impressions sur votre note, assurez de prendre un peu de recul, l’espace d’un instant, pour revoir le tableau dans son ensemble, pour s’assurer que rien ne soit passé sous le radar.
- Exposez vos « zones grises » ou vos incertitudes au patient : en médecine, rien n’est 100%. J’essaie de ne jamais dire au patient « que tout est normal », ou « que vous n’avez rien »… Je peux dire que « je n’ai rien trouvé de grave aux bilans »… « que je suis rassuré par rapport à tel ou tel diagnostic »… j’essaie aussi de dire au patient les symptômes d’alarme qui méritent une nouvelle consultation. Lorsque j’hésite entre deux conduites, comme lors d’une procédure invasive comme une PL ou un cathétérisme urinaire, j’implique le patient dans la décision finale, en essayant d’expliquer les avantages et les inconvénients de la démarche diagnostique. Cela m’a beaucoup aidé à diminuer ma propre anxiété, et souvent celle du patient.
- Le non-verbal du patient compte : en fin d’entrevue, vérifier si le patient a des questions, des incompréhensions… soyez alors attentif au non-verbal. Si vous avez l’impression qu’il y a du « non-dit » ou une insatisfaction qui transparaît, questionnez tout de suite le patient à cet effet. Cela pourrait vous permettre d’adresser des inquiétudes ou de prévenir une visite subséquente.
- Faites le suivi de vos cas particuliers : il arrive parfois qu’on hospitalise un patient pour un diagnostic à préciser ou qu’on transfère un patient à un collègue à la fin de notre quart, dans l’incertitude. Je vous encourage à faire sortir les dossiers des patients chez qui le diagnostic n’était pas clair, afin de toujours raffiner vos vignettes-cliniques. Gardez ces numéros de dossier en réserve quelque part et faites les sortir a posteriori quelques fois par année, pour connaître la suite. Les patients que l’on rencontre et la façon dont ils évoluent sont bien meilleurs que les livres de référence pour nous enseigner l’essence d’une maladie.
- Tirer une « perle » des cas qui nous ont marqués : si vous faites de la médecine assez longtemps, vous accumulerez des cas « moins roses », des patients qui n’ont pas évolué selon les attentes, de possibles manquements… je suis souvent habité par ces cas, je les pense et les repense… avec un souvenir amer… un sentiment d’échec. Si un jour vous prenez conscience que vous ressassez trop souvent un même cas dans votre esprit, mieux vaut prendre le temps de faire un journal réflexif, d’écrire en détails l’histoire de cette rencontre. Et à la fin, tenter de dégager un apprentissage de cet événement moins heureux : « la prochaine fois, voilà ce que je ferai, si un cas similaire se présente ». L’objectif est de sortir du cercle de la culpabilité, et de se mettre en mode « constructif». Il faut tenter de voir dans ces difficultés les opportunités d’apprentissage qui font de nous de meilleurs cliniciens avec le temps.
- Comme l’a dit il y a quelques années le Dr Charles Scriver à ma graduation, il ne faut jamais oublier l’essence même de notre travail, la raison pour laquelle on se lève le matin : « qui vais-je servir aujourd’hui ? »
Même si les études sont terminées, vos connaissances vont grandir et s’affiner, les plus importantes vont se bonifier. L’expérience est la meilleure des écoles. On ne finit jamais d’apprendre … je lève aujourd’hui mon verre à vous, et à ce long processus qui ne fait que commencer. À une carrière fructueuse et riche de sens !

Frédéric Picotte, MD

Urgence de Shawinigan

NB : en photo, félicitations à nos résidents finissants du CUMF de Shawinigan!
1 juillet 2017
Ressource novatrice de chez nous – TopMU !
Pour notre fête nationale, j’aimerais partager avec vous une ressource québécoise pour la médecine d’urgence !!! Le site TopMU (Transfert Optimisé des Publications en Médecine d’Urgence) a été récemment lancé par un groupe d’urgentologues de l’Université Laval de Québec. Concept original, le site propose des capsules vidéos « francophones, accréditées, indépendantes et animées ! » qui permettent de faciliter le transfert des meilleures données pour la médecine d’urgence. On y trouvera plusieurs sections dont le « TOP articles », qui résume en quelques minutes une étude pertinente, et le « TOP en un », où le spécialiste révisera les données sur un sujet chaud (ex : PL pour céphalée aigüe). Pour un abonnement annuel abordable, vous aurez accès à une banque de vidéos, qui vous permettront de vous garder à jour, dans le confort de votre foyer. Par ailleurs, ces capsules pratiques de quelques minutes sont admissibles à des crédits de formation, reconnus par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ainsi que par le Collège des médecins de famille du Canada.

Si la lecture d’articles vous pèse et que vous préférez de loin regarder de courtes capsules multimédias qui les résumeront, le site TopMU est pour vous.

Afin de vous faire découvrir leur site, l’équipe de TopMU a accepté de vous donner accès gratuitement au nouveau Top article sur la « colchicine pour la péricardite », auquel j’ai contribué. Pour ce faire, il vous suffit de :
- vous rendre sur le site www.topmu.ca
- vous inscrire gratuitement en mentionnant le code promo : «docsdurgence »
- l’administrateur du site vous enverra votre nom d’utilisateur et mot de passe
Cela vous donnera accès gratuitement aux capsules sur la péricardite, afin de vous démontrer le concept. Vous pourrez ensuite choisir de vous abonner officiellement pour obtenir des crédits de formation et l’accès à l’ensemble du site.

Bravo aux Docteurs Émond, Guimont, Baril, Gill et Paré pour cette belle initiative, unique dans le domaine. Une fierté de chez nous !

Bonne St-Jean !

Frédéric Picotte, MD

Urgence de Shawinigan
22 juin 2017
Les cotons-tiges : une cause de visites à l’urgence… vraiment ?

Les cotons-tiges ont mauvaise presse… les médecins, les infirmières, on le répète souvent : « les Q-tips, c’est mal ! » Et pourtant, tout le monde a des Q-tips… et personne ne les met dans ses oreilles ! Honnêtement, que fait-on avec tous ces Q-tips ? Ok… je l’avoue. J’en prends parfois… oui, je sais. Je plaide coupable. Mais quoi d’autre pour enlever la cire ? Oui, vous avez raison, je la pousse probablement encore plus loin dans le conduit. Mais qui veut des trous d’oreille dorés?

Mais est-ce que les Q-tips causent vraiment des dommages? Ou est-ce plutôt un mythe, une nuisance qui complique nos diagnostics d’otite moyenne aiguë ? Est-ce que ça mérite vraiment que j’écrive sur ce sujet anodin aujourd’hui ?

Les cotons-tiges ne sont pas une cause importante de morbidité ou mortalité… mais ils causent plus de visites à l’urgence qu’on ne l’aurait cru. Une étude observationnelle publiée récemment dans le Journal of Pediatrics a tenté de jeter un peu de lumière sur le sujet. Selon cette étude du registre NEISS, de 1990 à 2010, 263 338 enfants auraient été traités dans des urgences américaines pour des blessures aux oreilles liées aux cotons-tiges. Cela correspond à 17.6 blessures par 100 000 enfants annuellement. Pour vous donner une idée de grandeur, l’incidence des fractures de la cheville selon le même registre NEISS est de 49 par 100 000 personnes par année, et l’incidence de corps étranger au niveau du pied est de 6 par 100 000 personnes par année. De plus, ce taux de blessures lié aux cotons-tiges est probablement sous-estimé, puisqu’ il représente seulement les patients en bas de 18 ans qui ont consulté dans une urgence, et non les adultes ou enfants qui ont été vus par leur médecin, un ORL ou dans une clinique sans rendez-vous. De ces 263 338 blessures, l’étude reporte que :

– 73.2 % étaient liées au nettoyage de la cire, versus 9.7% associées à des enfants qui jouaient avec les cotons-tiges
– Plus des deux tiers des cas impliquaient des enfants en bas de 8 ans
– Chez les enfants en bas de 4 ans, le parent était responsable du dommage dans 79.1 % des cas (même s’ils faisaient certainement très attention, et qu’ils allaient « juste sur le bord»)
– Les diagnostics les plus souvent posés étaient un corps étranger chez 30 % des consultations, une perforation tympanique chez 25 % et une blessure des tissus mous chez 23%. 5 % ont été diagnostiqués avec une lacération.

La question se pose : est-ce que ces visites à la salle d’urgence auraient pu être évitées ? Sachant que ces complications existent, pourquoi continuer à utiliser des cotons-tiges ?

Que ce soit pour des raisons culturelles de propreté ou une « hantise » du cérumen, peut-être devrions-nous revoir notre désir d’avoir des oreilles immaculées. Le cérumen n’est pas dangereux, contrairement aux Q-tips qui engendrent des visites à l’urgence facilement évitables. Un patient avec des symptômes indésirables liés à du possible cérumen obstructif devrait consulter un professionnel de la santé, la plupart des établissements et cliniques ayant des ordonnances collectives ou individuelles permettant le lavage des oreilles par du personnel infirmier formé.

Probablement que la meilleure façon de ne pas utiliser de cotons-tiges est de ne pas en acheter en premier lieu… mais bon, c’est mon avis, je n’ai pas d’études là-dessus !

Frédéric Picotte, MD
Urgence de Shawinigan

Ameen ZS et al. Pediatric Cotton-Tip Applicator-Related Ear Injury Treated in United States Emergency Departments, 1990-2010. J Pediatr. 2017 Apr 25. pii: S0022-3476(17)30461-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28473166

Kaj Lambers et al. Incidence of Patients with Lower Extremity Injuries Presenting to US Emergency Departments by Anatomic Region, Disease Category, and Age. Clin Orthop Relat Res. 2012 Jan; 470(1): 284–290.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3237997/

20 mai 2017
Infection urinaire – traitement 101

La cystite est l’une des consultations les plus fréquentes à l’urgence mineure, après les IVRS. Les symptômes sont classiques, le diagnostic différentiel plutôt simple, si bien qu’on peut se demander la pertinence d’écrire à ce sujet.

Partout dans les journaux médicaux et les guides de pratique, on pointe du doigt l’utilisation inappropriée ou le choix non-optimal de l’antibiotique. La revue « Le médecin du Québec » en faisait justement sont thème principal en février dernier (http://lemedecinduquebec.org/archives/2017/2/). Par ailleurs, rxfiles.ca (un équivalent de l’INESSS en Saskatchewan) vient de publier un excellent résumé portant sur le traitement des cystites non-compliquées et sur les infections cutanées (http://www.rxfiles.ca/…/ABX-2-Newsletter-Cystitis-and-SSTI.…) Basé sur les données probantes, ce document de 16 pages est rempli de perles, de rappels, de changements potentiels pour la pratique, visant une meilleure utilisation des antibiotiques.

Je me permets donc de vous partager un court résumé de ce document, couvrant les points qui m’apparaissent les plus marquants pour le traitement des cystites non-compliquées :

– Doit-on vraiment faire une culture ? La culture est rarement utile pour la femme avec symptômes urinaires classiques (dysurie, pollakiurie, fréquence urinaire augmentée) vu la haute probabilité pré-test. Elle est nécessaire en cas de cystite récente (en bas d’un mois), si enceinte, si suspicion de pyélonéphrite associée, si ATCD d’un germe multi-résistant, si hospitalisation récente ou si voyage à l’étranger (ailleurs qu’aux États-Unis).

– Quel est le meilleur choix d’antibiotique ? Le Macrobid 100 mg BID x 5 jours serait le choix initial optimal, en l’absence de symptômes de pyélonéphrite. Le taux de résistance au Macrobid (en bas de 5%) est beaucoup plus faible qu’avec le TMP-SMX (Septra) (autour de 20%) ou la Cipro (entre 10-20%), selon les régions. Il faut cependant éviter d’utiliser le Macrobid pour les patients avec clairance inférieure à 30 ml/min (auparavant 60 ml/min, les critères de Beers ont été révisés à cet effet en 2015). La fosfomycine 3 g x 1 dose est une alternative intéressante, vu l’absence d’ajustement rénal et son profil favorable en termes d’intéraction avec les autres médicaments. La fosfomycine est par contre deux fois plus cher que le Macrobid. Elle est encore efficace contre les bactéries multi-résistantes et parfois le pseudomonas. Cependant, on commence à voir des taux de résistance grandissant dans certains pays comme l’Espagne : mieux vaut donc garder la fosfomycine en réserve, et privilégier le Macrobid comme traitement de première intention. Le Septra est une autre possibilité, en l’absence d’antibiotique ou de cystite dans les 3-6 derniers mois. Il faut surveiller l’intéraction entre le Septra et les IECA / ARA chez nos personnes âgées, qui se traduit par un risque d’hyperkaliémie, et une possible augmentation du risque de mort subite (http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6196.long).

– Quelle est la durée optimale de l’antibiothérapie ? Partout, les experts s’entendent : le traitement le plus court possible, le mieux, afin de diminuer la résistance. Pour la cystite non-compliquée, un traitement de 3 jours de TMP-SMX ou de ciprofloxacine est équivalent au traitement plus long. Un traitement de Macrobid doit compter un minimum de 5 jours, parce que les échecs avec un traitement de 3 jours sont plus élevés pour cet antibiotique (NNH 5). Pour la fosfomycine, une seule dose est nécessaire. Par ailleurs, certains patients autrefois considérés comme « compliqués » peuvent désormais se voir prescrire un traitement de courte durée : la plupart des dames âgées en communauté, les diabétiques sans complications et les patientes enceintes font partie de cette catégorie. On note d’ailleurs dans le Médecin du Québec de février un ajustement à la baisse pour la durée de traitement de plusieurs conditions (durée totale de 5 jours d’antibiotiques pour la plupart des sinusites, les pneumonies traitées en externe, les bronchites, les cellulites – cf photo jointe et voir le lien en bas pour l’article original avec les références… il n’y a que l’otite moyenne aigüe chez l’enfant de moins de deux ans où le traitement de 5 jours reste plus controversés. Je vous laisse lire le résumé ci-joint https://emcrit.org/emnerd/em-nerd-case-otalgic-squire/ pour vous faire votre propre idée à ce sujet, et je joins aussi la fiche de mars 2016 de l’INESSS https://www.inesss.qc.ca/…/INESSS-Antibio1-Otite-Enfant-fr_… )

– Qu’est-ce qu’une « cystite compliquée » ? Patients qui présentent une anomalie anatomique des voies urinaires (cystocèle, fistule, etc.), une dysfonction de la miction (reflux vésico-urétérale, vessie neurogène), une obstruction (urolithiase, stricture de l’urètre, HBP obstructive) ou patients avec sonde permanente. Sont parfois considérés comme « compliqués » les hommes, les femmes enceintes, les patients diabétiques avec neuropathie, les patients post-op ou immuno-déficients. Les patients avec cystite compliquée nécessitent un traitement avec antibiothérapie de deuxième ligne.

– Ciprofloxacine – vais-je vraiment prescrire du Cipro pour une cystite non-compliquée en première intention ???
Il faut tenter d’éviter les fluoroquinolones comme la ciprofloxacine pour les cystites non-compliquées. L’utilisation répandue des fluoroquinolones augmente la résistance aux gram – , ce qui limitera leur utilisation pour les infections urinaires compliquées. Leur rôle devrait être réservé pour les pyélonéphrites et les autres infections compliquées plus graves. Par ailleurs, la FDA a publié en juillet 2016 un avis concernant des effets indésirables sérieux impliquant les tendons, les muscles, les articulations et le système nerveux central, liés à cette classe d’antibiotiques. La FDA suggère donc d’éviter cette classe d’antibiotiques pour les sinusites, bronchites et infections urinaires non-compliquées, à moins que des alternatives soient impossibles. Les fluoroquinolones sont indiquées pour les infections plus graves, où leur bénéfice dépasse alors les risques.

https://www.fda.gov/…/News…/PressAnnouncements/ucm513183.htm

– Que faire en cas de récurrence de cystite ? Si le traitement avec antibiotiques date de moins d’un mois, il est alors suggéré d’obtenir une culture, de changer de classe d’antibiotiques, et de considérer alors un traitement de 7 jours. Si la récidive arrive plus d’un mois après la cystite initiale, le même antibiotique peut être prescrit de nouveau.

– Y a-t-il des facteurs de risque ou des traitements préventifs pour les patientes avec cystites fréquentes ? Malheureusement, les données de méta-analyses ne permettent pas de démontrer un bénéfice pour la miction après la relation sexuelle, l’hydratation fréquente, le jus de canneberge et les probiotiques. Le spermicide doublerait les risques de cystite, et est à éviter pour les femmes avec cystites récidivantes. L’antibioprophylaxie et l’estrogène local pour les femmes ménopausées sont des options démontrées par les données probantes.

– Une culture a été faite, mais un diagnostic alternatif a été posé dans l’intérim… la patiente n’a pas de symptômes urinaires… traite-t-on au cas où ??? Comme beaucoup de culture sont faites pour une diminution de l’état général ou initialement pour des douleurs abdo vagues, voire un délirium, il n’est pas rare qu’on reçoit une culture positive pour un patient qui n’est plus symptomatique. Tous les experts s’entendent, les données sont claires : il ne faut pas traiter une bactérurie asymptomatique (sauf chez la femme enceinte ou peri-op d’une chirurgie urologique)… au contraire, un traitement augmente alors les chances d’effets indésirables. Je vous réfère à un autre article de rxfiles.ca qui porte sur l’approche gériatrique aux « infections urinaires / bactéurie asymptomatique » : http://www.rxfiles.ca/…/uploa…/documents/GeriRxFiles-UTI.pdf. Comme les auteurs le précisent dans l’article, « un changement de la coloration de l’urine, de son odeur ou de l’état cognitif / éveil du patient, en l’absence de symptômes localisés du système urinaire, n’indique pas une infection urinaire ».

Pour certains, ce résumé peut sembler évident et confirmer votre pratique. Je pense néanmoins qu’il est bon de réviser les meilleures pratiques pour des diagnostics aussi fréquents, puisque nos prescriptions collectives ont alors un grand impact pour l’ensemble de la population, et nos taux de résistance aux antibiotiques. En espérant le tout utile,

Frédéric Picotte, MD
Urgence de Shawinigan

Nathalie Lussier. L’utilisation rationnelle des antibiotiques : C’EST L’AFFAIRE DE TOUS ! MÉDECIN DU QUEBEC, FÉVRIER 2017. http://lemedecinduquebec.org/…/1-l-utilisation-rationnelle…/

Rxfiles.ca newsletter : Antibiotics & Common Infections ABX-2: Uncomplicated Cystitis & Skin Stewardship, Effectiveness, Safety & Clinical Pearls- April 2017. http://www.rxfiles.ca/…/ABX-2-Newsletter-Cystitis-and-SSTI.…

Fiche INESSS Otite moyenne aigüe : https://www.inesss.qc.ca/…/INESSS-Antibio1-Otite-Enfant-fr_…

Rxfiles.ca : urinary tract infection in older adult : http://www.rxfiles.ca/…/uploa…/documents/GeriRxFiles-UTI.pdf

17 avril 2017
Le « trou noir » – quand la trachéo ne va plus !

La trachéotomie a un petit côté « non-conventionnel » qui peut susciter son lot d’inquiétudes, pour les médecins qui n’y sont pas exposés régulièrement. C’est un besoin de formation que nomment souvent les résidents. Layringectomie ou trachéo ? Neuve ou vieille ? Bloquée, infectée, déplacée ou en hémorragie?

Quand le « A » est en péril, nos surrénales s’activent. C’est justement dans ces situations qu’on doit pouvoir compter sur un algorithme « mental » clair.

Je vous partage cette semaine un excellent résumé de « CORE EM » sur les problèmes liés à la trachéotomie. Vous y trouverez aussi un tableau synthèse d’actions à poser, pratique, étape par étape.

Je retiens de ce résumé :

– lorsqu’on a affaire à un problème de trachéo, bien être équipé : succion, masque laryngé, TET 6-7, tubes de trachéo de rechange (même taille et un plus petit), bougie, sac ambu…
– Trachéo qui saigne ou qui a saigné = urgence ORL, exclure fistule (à moins d’un site de saignement cutané superficiel autour de la trachéo, bien visualisé).
– Une trachéotomie qui date de moins de 7 jours est considérée comme « immature »: ne pas tenter de la remplacer « à l’aveugle », demander de l’aide de l’ORL si changement nécessaire. Voir alors toutes les mesures de « secours » à tenter dans l’algorithme sur CORE EM, dont l’intubation ET en dernier recours (exception : impossible de faire IT si patient avec laryngectomie)

Je vous réfère au texte, qui est beaucoup plus complet et précis, et rempli de perles cliniques.

https://coreem.net/core/common-tracheostomy-issues/

Frédéric Picotte, MD
Urgence Shawinigan

25 mars 2017
Est-ce le début de la fin pour l’hydratation avec saline avant les scans avec produits de contraste ?

C’est une préoccupation quotidienne à l’urgence : un scan avec contraste est requis, quelle est la clairance rénale du patient ? Doit-on administrer rapidement un soluté avec du bicarbonate ? Voire ne pas donner de contraste du tout, au risque de manquer un diagnostic important ? À partir de quelle valeur de clairance rénale devrait-on faire une préparation ?

Depuis le début de l’année, quelques études ont paru sur le sujet. Tout d’abord, Himson J. et al. ont publié une étude rétrospective portant sur 17 934 patients ayant subi un scan avec produits de contraste ou sans produits de contraste ou sans imagerie du tout : le risque d’atteinte rénale ne différait pas entre les groupes étudiés. Néanmoins, comme il s’agit d’une étude observationnelle, et que les cliniciens en général vont tenter d’éviter les scans avec contraste chez les patients à risque (ou à tout le moins, de les préparer pour la procédure), ce genre d’étude rétrospective est à haut risque de biais de sélection.

Plus récemment, fin février 2017, paraît l’étude AMACING, dans le journal The Lancet. Cette fois, il s’agit d’une étude mono-centrique randomisée contrôlée de 660 patients, en provenance des Pays-Bas. L’objectif de l’étude : est-ce que l’hydratation prophylactique avec saline protège la fonction rénale du patient à risque de néphropathie induite par les produits de contraste?

Étaient inclus dans cette étude les patients avec :
– CrCl de 30-45 ml/min/m2 ou myélome multiple ou Waldenstrom
– les patients avec CrCl de 45-60 et diabète
– les patients avec CrCl de 45-60 et 2 des facteurs suivants : âge > 75, anémie, MCAS, AINS, diurétiques

Étaient exclus les patients suivant :
– Patients des soins intensifs
– CrCl < 30
– Dialysés
– Procédure urgente

L’intervention consistait en une hydratation de 3-4 ml/kg/hr de saline 4 heures avant et après le scan C+ ou de 1 ml/kg/hr de saline pour 12 heures avant et après le scan avec contraste. Le groupe témoin ne recevait aucun soluté.

Les résultats sont étonnants : aucune différence significative dans l’incidence de néphropathie avec contraste, soit 2.7 % dans le group hydraté versus 2.6 % dans le groupe sans hydratation. Au niveau des coûts, on parle d’une économie de 663 euros (environ 950$) dans le groupe sans hydratation. Le changement moyen de la créatinine à 2-6 jours était de 0.31 micromol/L dans le groupe avec hydratation versus 1.3 micromol/L dans le groupe sans saline. Il n’y avait pas non plus de changement significatif de la créatinine à 26-35 jours post-imagerie. En termes d’effets indésirables, aucune différence significative ne fut rapportée, sauf un taux plus élevé d’insuffisance cardiaque dans le groupe de soluté (4% versus 0%, pour un NNH de 25).

Ainsi, dans cette étude randomisée, de patients à risque de néphropathie avec une clairance > 30, en attente d’un scan C+, il n’y avait aucun bénéfice à donner une perfusion de saline.
Je tiens à préciser que les patients des soins intensifs ou avec scan urgent ont été exclus de cette étude, ce qui pourrait limiter l’application des résultats dans nos urgences.

Bref, pour les patients stables avec insuffisance rénale modérée, cette étude renforce les données comme quoi l’hydratation semble inutile et coûteuse. Il serait évidemment intéressant de voir si les résultats peuvent être reproduits dans d’autres centres, pour les cas urgents, afin de pouvoir changer pour de bon la pratique actuelle.

Je vous laisse quelques références FOAMed sur le sujet, pour compléter… à transmettre au besoin à votre radiologiste, lors d’une future discussion de cas.

Frédéric Picotte, MD
Urgence de Shawinigan

Hinson, Jeremiah S., et al. “Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration.” Annals of Emergency Medicine (2017). http://www.annemergmed.com/a…/S0196-0644(16)31388-9/abstract

Nijssen E. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy. The Lancet; publié 20 février 2017:
http://thelancet.com/…/ar…/PIIS0140-6736(17)30057-0/fulltext

Résumé de l’étude AMACING :
http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/amacing/

Site EMCrit : est-ce que les scans causent des néphropathies aux produits de contraste ?
https://emcrit.org/…/do-ct-scans-cause-contrast-nephropathy/

11 mars 2017
ECG – Encore une DRS intermittente chez un patient dans la 40aine !

J’aimerais vous partager un ECG qui vient du blog de Dr Smith, publié ce jour même. Il s’agit d’un ECG très subtil… on pourrait même s’entendre dire « changements non-spécifiques des ondes T ». L’évolution du cas mérite d’être lue.

Je retiens quelques perles de cette publication :

1) Dans le doute, même si les changements semblent non-spécifiques, un contrôle d’ECG à la recherche de changements dynamiques peut faire la différence.

2) Rester « humble » : certains changements de l’ECG lors d’une ischémie précoce sont très subtils… il faut apprendre à reconnaître les ondes T « hyper-aigües ». Et rester vigilant.

Voir l’article :

http://hqmeded-ecg.blogspot.ca/…/another-40-something-with-…

Bonne semaine de relâche !

Frédéric Picotte, MD
Urgence de Shawinigan

3 mars 2017
Quels patients avec DRS se méritent une surveillance cardiaque avec moniteur dans nos salles d’urgence ?

C’est une question fréquente dans nos milieux… met-on ce patient sur moniteur cardiaque ou non ? Quels sont vos critères personnels et pourquoi ? Les DRS sont une raison de consultation fréquente et les moniteurs sont limités. Avec le vieillissement de la population, une optimisation des ressources est nécessaire. Comme cette pratique varie d’un clinicien à un autre, d’une urgence à une autre, une étude publiée dans le journal canadien CMAJ a suscité mon intérêt.

Il s’agit d’une étude de validation d’une règle de décision clinique dérivée antérieurement: the Ottawa Chest Pain Cardiac Monitoring Rule. Cette règle simple et canadienne stipule qu’on peut omettre le moniteur cardiaque pour les patients avec DRS qui ont ces deux caractéristiques :

1) patients chez qui la DRS est actuellement résolue
2) et qui n’ont pas de changements significatifs à l’ECG (pas de signe d’ischémie, de bloc de branche, d’élargissement du QRS ou du QT ou du PR, pas de HVG, de rythme de pace ou d’arythmie décelé sur l’ECG)

Les ECG avec des « changements non-spécifiques des ondes T ou ST » étaient considérés comme « normaux » dans cette étude. Étaient exclus les patients avec arrêt cardiaque à l’arrivée et les STEMI. Les patients avec DRS ont été enrôlés de manière prospective, dans deux urgences tertiaires de la ville d’Ottawa. L’issue primaire était une arythmie dans les 8 heures suivant l’arrivée à l’urgence, qui nécessitait un traitement. Un suivi téléphonique a été effectué à 30 jours pour tous les patients, pour tenter de retracer toutes les événements potentiels, ainsi qu’une révision des dossiers médicaux. Sur 1329 visites potentielles, 1125 ont été retenues comme éligibles (121 patients des 1329 – donc 9.1% – exclus parce que le formulaire de recrutement n’a pas été rempli par le MD lors de la visite). 796 de ces 1125 patients (70.8%) ont finalement été mis sur moniteur cardiaque pour évaluation. Sur tous ces patients « monitorisés », seulement 15 (1.9%) ont eu une arythmie nécessitant une intervention. Les arythmies les plus communes étaient la FA et le flutter. Tous ces patients avec une arythmie avaient un ECG « anormal », selon la règle d’Ottawa décrite ci-haut. Des 329 patients qui n’ont pas été mis sur moniteur parmi les 1125 éligibles, aucune complication arythmique n’a été reportée pendant leur observation à l’urgence, ou à la révision des dossiers, ainsi que par contact téléphonique à 30 jours. Le coefficient d’accord inter-observateur pour un « ECG anormal » était très bon dans l’étude, soit de 0.84. Il est à noter que les deux études, dérivation et validation, ont été faites dans les mêmes centres canadiens, donc la validité externe ailleurs dans le monde serait à étudier.

Les résultats sont encourageants : la règle a obtenu une sensibilité de 100%, avec une spécificité de 36.4%. Appliquée dans cette population, la règle aurait permis d’éviter un monitoring cardiaque pour 36 % des patients (286 des 796 patients).

Les auteurs suggèrent donc que le personnel infirmier clarifie avec le patient si la DRS est résolue au triage ; si tel est le cas, l’ECG pourrait ensuite être montré à l’urgentologue, pour s’assurer de l’absence d’anomalie significative. Le patient pourrait ensuite attendre une prise en charge, sans monitoring cardiaque, si les deux conditions sont respectées, diminuant d’un tiers le recours à la télémétrie pour nos usagers avec DRS.

Les DRS sont une raison fréquente de consultation, mais seulement 12-15% recevront éventuellement un diagnostic de SCA. L’étude a confirmé les données antérieures comme quoi les arythmies chez les patients avec DRS sont peu communes : selon les données déjà publiée citées dans l’étude, 99.4% des alarmes de moniteur dans cette population sont « erronées », donc sans véritable arythmie décelée. Selon l’étude de dérivation précédente de la règle d’Ottawa, seulement 1.7% des patients avec DRS ont finalement eu un diagnostic d’arythmie.

Ainsi, la prochaine fois que vous serez à court de moniteur ou de télémétrie dans votre urgence, sachez que cette étude canadienne peut vous aider à faire le « ménage », avec données probantes à l’appui.

Frédéric Picotte, MD
Urgence de Shawinigan

Shahbaz Syed et al. Prospective validation of a clinical decision rule to identify patients presenting to the emergency department with chest pain who can safely be removed from cardiac monitoring. CMAJ January 30, 2017 vol. 189no. 4 E139-E145.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5266567/

Lien vers étude complète:
http://www.cmaj.ca/content/189/4/E139.full

NB : la photo jointe démontre un beau cas d’artéfacts… ie fausse alarme ! voir la première dérivation tout en haut pour le diagnostic !

18 février 2017