Auteur : Frédéric Picotte

Indométacine (AINS) ou prednisolone pour la crise de goutte… le meilleur choix ?

Depuis bien des années, on prescrit des AINS et de la colchicine en première ligne pour le traitement de la goutte aiguë, en réservant la prednisolone aux cas qui présentent des contre-indications. Cependant, les AINS viennent avec leur lot d’effets indésirables chez nos patients plus malades, nécessitant souvent un IPP, parfois un suivi du potassium et de la fonction rénale… bref, j’hésite souvent à les prescrire à nos aînés ou patients avec multiples comorbidités. Est-ce que la prednisolone serait aussi efficace qu’un AINS dans le traitement de la goutte aiguë en première ligne?

Cette étude randomisée-contrôlée provenant de 4 départements d’urgence à Hong Kong a justement tenté de répondre à la question. 416 patients ont été répartis entre prednisolone 30 mg DIE x 5 jours versus Indométacine 50 mg TID x 2 jours et 25 mg TID x 3 jours, lorsqu’ils présentaient dans les trois jours suivant le début des symptômes.

Les conclusions sont intéressantes – les bénéfices quant au soulagement de la douleur étaient similaires dans les deux groupes. Les effets indésirables mineures étaient un peu plus fréquents dans le groupe sous AINS (19% versus 6%; P < 0.001), sans effet secondaire majeur. Les effets mineurs rapportés plus fréquemment avec l’Indométacine étaient les étourdissements, la somnolence et la nausée.

Les critiques de l’étude reposent surtout sur un diagnostic clinique « pragmatique » (non-confirmé par ponction articulaire pour tous les cas) et le recrutement de patients non-consécutifs (seulement approximativement 50% des patients éligibles inclus, recrutement de jour seulement). On pourrait parler aussi d’une notion de validité externe, puisque la population à l’étude était asiatique.

En bref, selon cette étude, la prednisolone serait un traitement de première ligne efficace pour la goutte, comparable à l’Indocid. Cela facilitera donc le choix du clinicien, selon les ATCD du patient. La posologie est de 30 mg DIE x 5 jours. À noter que les guides de pratique du American College of Rhumatology recommandent d’emblée les corticostéroïdes en surplus aux AINS et à la colchicine.

Bonne semaine et merci de votre intérêt !

Frédéric Picotte, MD
Timothy Hudson Rainer et al. Oral Prednisolone in the treatment of Acute Gout. Ann Intern Med. Publié en ligne 23 février 2016.
http://annals.org/article.aspx?articleid=2494539

9 avril 2016
Empagliflozin (Jardiance)

Empagliflozin (Jardiance) – nouvelle classe en diabète, sauve des vies chez les patients à risque cardiaque. Implications pour l’urgence ?

Vous verrez de plus en plus ce médicament sur le profil de vos patients diabétiques de type II. La raison est fort simple : l’étude randomisée-contrôlée EMPA-reg OUTCOME a démontré une diminution significative de la mortalité sur une période médiane de 3 ans, chez une population de 7000 patients MCAS avec diabète de type II:

– Risque plus faible de mortalité toutes causes confondues (5.7% versus 8.3%, soit baisse de 32 % relatif, NNT 38 pour un décès)

Notons aussi :

– Risque plus faible de mortalité cardiovasculaire (3.7 % versus 5.9%, soit baisse de 38% relatif ou NNT 45)
– Risque plus faible d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (2.7% versus 4.1%, soit baisse de 35 % relatif ou NNT de 71)

Bref, ce médicament est non seulement sécuritaire d’un point de vue cardiaque, il diminue la mortalité toutes causes confondues! Curieusement, cet effet protecteur ne semble pas lié à la baisse du glucose sanguin, la différence entre les HbA1c des deux groupes n’étant que de 0.4% dans l’étude. De plus, l’effet se faisait ressentir très vite, ce qui suggère un effet protecteur autre que la baisse glycémique. Ce médicament, de la classe des inhibiteurs de la SGLT2 (sodium-glucose cotransporter-2), permet de favoriser l’excrétion de glucose dans les urines, en prévenant la réabsorption au niveau du rein.
Le profil d’événements indésirables dans l’étude EMPA-reg était très intéressant : il n’y avait pas de différence significative dans le taux global d’effets secondaires entre le Jardiance et le placebo, ni dans les effets indésirables sérieux, ou dans le taux d’abandon prématuré du médicament. Seule l’infection à candida génitale était plus élevée dans le groupe sous Jardiance (6.4% versus 1.8%, NNH 22). Dans les autres effets rapportés, je souligne une légère baisse de la tension artérielle (4/2 mm Hg), une légère perte pondérable (environ 2 kg / 4.4 lbs). Vous comprenez pourquoi je pense que ce médicament qui favorise l’excrétion de glucose dans les urines gagnera en popularité dans les prochaines années.
Si on regarde les données pour la nouvelle classe des inhibiteurs du SGLT2 en général (en incluant le canagliflozin (Invokana) et le dapagliflozin (Forxiga)), on dénote en effet un risque plus élevé de vaginite ou de balanite à candida. On parle aussi d’un taux d’infections urinaires plus élevé, particulièrement chez la femme. Si on considère tous les symptômes urogénitaux (augmentation fréquence urinaire, dysurie, vaginite ou balanite), on parle d’une prévalence totale autour de 20% pour la femme, et moindre pour l’homme. Cette classe de médicaments semble sécuritaire pour l’hypoglycémie, avec seulement un risque augmenté en combinaison avec l’insuline ou les sécrétagogues. On souligne dans quelques études un risque d’hypotension orthostatique et de déplétion du volume sanguin, en particulier si patient âgé ou avec un diurétique.
Ces médicaments sont déconseillés chez les patients qui présentent une fonction rénale abaissée ( CrCl < 45-60 selon les doses et les molécules… dans l’étude EMPA-reg, on était plus libéral, excluant seulement les patient avec CrCl < 30). Il semblerait donc que le patient « idéal » pour cette molécule ne soit pas la personne âgée, vu la fonction rénale et le possible risque d’hypovolémie avec la glycosurie. Le patient cible serait plutôt d’âge moyen, hypertendu, obèse et à risque cardiovasculaire élevé.

Mis à part les infections à levure et l’effet diurétique à envisager, en quoi cette classe de médicament peut affecter notre rôle à l’urgence ?

L’intérêt de discuter du Jardiance et des inhibiteurs du SGLT2 tient justement d’un effet indésirable très rare, mais qu’on doit identifier à l’urgence. La FDA a émis un avis de surveillance l’an dernier où l’on rapportait des cas d’acidocétose diabétique avec un glucose modérément élevé (aussi bas que 11 mmol/L) chez les patients traités avec un inhibiteur du SGLT2. Ces niveaux de glucose « typiquement trop bas » pour une acidocétose peut donc entraîner un retard dans le diagnostic. Bien que cet événement indésirable soit très rare (prévalence en bas de 0.1%), il faudra le considérer chez le patient diabétique sous inhibiteur du SGLT2 qui présente nausée /vomissements, fatigue, diminution de l’état général, confusion, douleur abdominale ou hyperventilation (respiration de Kussmaul), même si le glucose est peu impressionnant (10-20 mmol/L). Dans le doute, un gaz veineux ou une recherche de cétone pourront aider à poser le diagnostique, en confirmant l’acidose métabolique.

Le diabète est une maladie complexe et commune. Une molécule favorable sur le poids, à faible risque d’hypoglycémie et avec des données qui prouvent une diminution de la mortalité globale chez des patients à haut risque cardiovasculaire, voilà des arguments qui risquent de mousser sa popularité. Cela ne changera rien dans le traitement usuel de la cystite ou de la vaginite… Cependant, de reconnaître rapidement une acidocétose diabétique « atypique » avec un gluco près de la normale mérite d’écrire sur le sujet.

À tous les diabétiques qui se sont privés malgré le temps des sucres et Pâques,
Frédéric Picotte,
MD de famille
Référence s :

Bernard Zinman, et al. for the EMPA-REG OUTCOME Investigators. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128, November 26, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1504720
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720

Tableau résumé des effets indésirables dans l’étude EMPA-REG :
http://www.ndei.org/dsl/searchslide.aspx…

William T. Cefalu et Matthew C. Riddle. SGLT2 Inhibitors: The Latest “New Kids on the Block”! Diabetes Care March 2015 vol. 38 no. 3 352-354.http://care.diabetesjournals.org/content/38/3/352.full

1 avril 2016
« Resuscitation conference » – quelques « perles cliniques» en provenance de Vegas !

C’est le weekend dernier que se tenait à Las Vegas le congrès « Resuscitation 2016». Bien que je suis d’abord et avant tout un amateur de données probantes, de voir les spécialistes américains publier sur Twitter leurs « perles » m’a plu. Voici donc quelques diapos de faits saillants discutés là-bas, résumés par le Dr Amal Mattu. Je mets aussi ci-joint une bonne idée pour la réparation des plaies avec peau fragile qui déchire – l’utilisation de Steri-strips sur les marges.

À défaut d’avoir les références des études, vous aurez vent des tendances en cours en réa. Vous pourrez consulter les liens ici-bas pour d’autres commentaires provenant de ce congrès américain.

Espérant le tout utile,
Au printemps et à la fin de la saison de l’influenza!

Frédéric Picotte, MD
https://twitter.com/hashtag/resus16
http://resuscitation-conference.com/

19 mars 2016
Hystérotomie pour sauver la mère enceinte en code bleu

Hystérotomie pour sauver la mère enceinte en code bleu… quand et comment ???

C’est le cauchemar d’une équipe d’urgence… Une femme enceinte, en code bleu. Le fœtus doit sortir en bas de 4 minutes sans circulation ou même avant si le pronostic de la mère est jugé sombre. On pense souvent à tort qu’on fait cette procédure pour sauver le fœtus : au-delà du sort de l’enfant, l’hystérotomie « ressuscitative » sert d’abord à optimiser la réanimation de la mère, le retour veineux, et favorise donc le pronostic de la mère avant celui de son enfant. On ne sacrifie personne : on essaie plutôt de sauver les deux. Comme médecin, avez-vous en tête la technique d’une césarienne « ressuscitative »?

Imaginez la scène – code bleu et code rose lancés simultanément, appel à l’obstétricien de garde STAT… qui est chez lui. Sortir un plateau de chirurgie… Scalpel 10, ciseau… pince pour clamper le cordon si on a le temps… et on fonce. Juste d’imaginer la scène, et on ressent le rush d’adrénaline. Vous trouverez donc ici-bas un lien de vidéo simulé sur la technique avec incision verticale, ainsi qu’une étude récente sur l’hystérotomie « ressuscitative ».

En espérant que cela ne nous arrive jamais.

Frédéric Picotte, MD
Vidéo :
https://vimeo.com/77314218

Étude :
http://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)00769-3/pdf

12 mars 2016
Qu’est-ce qu’un patient septique ?

Qu’est-ce qu’un patient septique ? Nouvelle définition « internationale » !

C’est une de mes questions préférées pour les résidents : est-ce que ce patient avec foyer infectieux présumé est septique oui ou non ? Voilà que depuis deux semaines, la réponse ne sera plus la même… Le troisième consensus sur le sepsis vient de paraître dans le JAMA. Serez-vous reconnaître votre prochain patient septique avec les critères à jour ?

Tout le monde a une image mentale assez « claire » d’un patient septique. Un patient « malade », d’un foyer infectieux, en état d’hypoperfusion cellulaire avec risque pour ses fonctions vitales… voire décès. On a tous vu la maladie à l’œuvre. On a vu ses conséquences. Si on la suspecte, on continuera de la traiter précocement avec des antibiotiques à large spectre, car on sait que l’heure n’est pas au rationnement : frapper vite et fort sauve des vies, chez ces patients. Néanmoins, le nouveau consensus nous invite à repenser la définition même du sepsis. Je vous laisse juger si cela fera une différence clinique pour vous.

L’ancienne définition du sepsis était la suivante :

– Un foyer infectieux présumé chez un patient avec…
– Un syndrome de réponse systémique inflammatoire ie « SRIS » (au moins deux des signes cliniques suivant parmi tachycardie, hypotension, hyperthermie / hypothermie, augmentation des globules blancs, tachypnée)
Or, la nouvelle définition ne retient plus le concept du « SRIS ». Le nouveau consensus retient plutôt un nouveau score, qui s’attarde davantage aux conséquences sur les organes cibles.

On parle désormais du score SOFA (Sequential organ failure assessment), qui inclut les paramètres suivants:

• Tension artérielle et utilisation de vasopresseurs
• Plaquettes
• Bilirubine
• État d’éveil selon le Glasgow
• Créatinine
• Ratio PaO2/FiO2
• Ventilation mécanique

Le score SOFA, destiné à une utilisation aux soins intensifs, permet d’identifier comme septique, le patient avec deux points ou plus (et un taux de mortalité avoisinant alors plus de 10 %). Je vous laisse consulter le tableau ci-joint pour les valeurs précises du score, tiré directement de l’article. Néanmoins, cet outil est moins utile pour nous, à l’urgence, car notre objectif est d’identifier le patient septique tôt, avant même l’obtention des labos. Pour ce faire, le nouveau consensus présente un autre score, le qSOFA, qui consiste en trois critères cliniques :

– Fréquence respiratoire > 22 par minutes
– État d’éveil / niveau de conscience altéré
– Tension artérielle systolique < 100 mm Hg

On identifiera comme septique le patient avec probable foyer infectieux et au moins 2 de ces critères. Là aussi, un score de 2 ou plus se traduit par une mortalité d’au moins 10%.

Quels sont les impacts de ce changement ? Je vous laisse le soin de vous questionner, ou de lire le consensus du JAMA, qui est gratuit, pour comprendre la raison derrière ces remaniements. Je vous mets aussi un lien vers une ressource résumée en anglais, qui présente les différentes définitions sous forme de tableaux.

On s’inquiète tous rapidement d’un patient hypotendu… De mon côté, j’inviterais tout le personnel médical, infirmier et ambulancier à porter une attention particulière à la fréquence respiratoire… le seul des signes vitaux qui est non-automatisé, la plupart du temps. Le calculer avec minutie pourrait vous permettre d’identifier plus rapidement un patient septique. Quant à la confusion, chez tout patient avec possible foyer infectieux, je vous invite à la reporter rapidement au médecin. L’étude « Ottawa 3DY scale » a permis de démontrer que quatre questions simples posées à l’urgence permettaient de dépister avec une sensibilité à 93.8% et une spécificité of 72.8% les patients avec troubles cognitifs (démence ou délirium): il suffisait de demander le jour, la date, l’année et d’épeler le mot « monde » à l’envers… une seule erreur signait un patient confus. Ce petit outil pourrait devenir utile chez le patient infecté, afin d’évaluer une possible atteinte du sensorium, et une orientation vers un sepsis. Vous trouverez le lien pour l’étude « Ottawa 3DY scale » ici-bas.
Espérant le tout « à jour »,

Frédéric Picotte, MD

Mervyn Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881

Résumé imagé en anglais sur les nouvelles définitions :
“Holy Smokes! Batman, the SOFA and the Latest Sepsis Definitions”Par Richard Carden, publié en ligne le 23 février 2016
http://stemlynsblog.org/sepsis-16/

Étude qui présente outil pour dépister les troubles cognitifs à l’urgence :

Wilding L et al. Prospective Validation of the Ottawa 3DY Scale by Geriatric Emergency Management Nurses to Identify Impaired Cognition in Older Emergency Department Patients. Ann Emerg Med. 2016 Feb;67(2):157-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26607333

5 mars 2016
Quelle est la valeur du jugement de l’infirmière au triage pour prédire le congé ou l’hospitalisation du patient ?

J’aimerais vous présenter une petite étude venant d’un seul centre en Écosse pour piquer votre curiosité… Je vous laisse lire le résumé, mais en gros, si on demandait à l’infirmière au triage de prédire si le patient serait admis ou non, le taux d’acuité du jugement de l’infirmière était de 79 %… Pas mal… mais si on lui demandait seulement de se prononcer sur les cas où elle était certaine à 95 % de l’orientation, le taux d’acuité passait à 92.4 %. Il est aussi important de noter que ce niveau élevé de certitude était présent dans 42.7 % des cas! Cette étude a donc permis de démontrer que lorsque l’infirmière au triage est certaine de l’orientation du patient, elle a pas mal tout le temps raison ! Fait intéressant à mentionner: il n’y avait pas de différence significative mesurable quant à l’acuité selon le niveau d’expérience de l’infirmière. Par contre, lorsque le degré de certitude de l’infirmière par rapport à l’orientation du patient est moins grand, son pouvoir de discrimination perd aussi en valeur, et l’utilisation de l’outil standardisé du « Glasgow Admission Prediction Score » semblait meilleur, dans cette population de Grande-Bretagne. Il est difficile de savoir si le score proposé aurait une bonne validité dans nos milieux québécois. Néanmoins, pour le médecin qui débute sa carrière, la décision de l’admission et du congé est parfois difficile… Il peut être utile de savoir qu’un « score d’admission » existe, avec le potentiel de nous aider à trancher.

Bref, la prochaine fois que vous hésitez à admettre ou non un patient, demandez d’abord à l’infirmière qui l’a trié. Si elle en est incertaine, je vous suggère alors de tenter le « Glasgow Admission Prediction Score (GAPS)»… Selon l’étude, le cut-off optimal pour l’admission serait un score GAPS > 16. Pour calculer le GAPS, je vous réfère à l’image annexée ; quant au score de NEWS, vous trouverez ici-bas un lien pour le calculer.

Espérant le tout utile et interdisciplinaire !! Bonne semaine de relâche aux chanceux ! On se revoit à l’urgence pour les autres !!

Frédéric Picotte, MD

Allan Cameron et al. Predicting admission at triage: are nurses better than a simple objective score? Emerg Med J 2016;0:1–6. doi:10.1136/emermed-2014-204455
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26864326

Pour calculer le score NEWS, qui fait partie du score GAPS :
http://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news/

28 février 2016
Entresto (association de sacubitril-valsartan) – le petit nouveau qui sauve des vies dans l’insuffisance cardiaque : ce que l’on doit savoir à l’urgence pour cette molécule…

Entresto (association de sacubitril-valsartan) – le petit nouveau qui sauve des vies dans l’insuffisance cardiaque : ce que l’on doit savoir à l’urgence pour cette molécule…

Vous allez bientôt voir apparaître sur vos profils médicamenteux de vos insuffisants cardiaques avec dysfonction systolique une nouvelle molécule : l’Entresto, commercialisée par Novartis. Cette association de sacupril (un inhibiteur de la néprilysine) et de valsartan (Diovan, un ARA) a récemment été approuvée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection < 40% de classe NYHA II-III. L’étude PARADIGM-HF parue dans le NEJM en septembre 2014 a révélé un bénéfice sur la mortalité et sur la durée avant une première hospitalisation pour décompensation cardiaque (diminution relative de 20%, absolue de 4.8%, NNT de 21 sur 2.25 an pour ces deux événements combinés) par rapport à l’enalapril (Vasotec, un IECA qui avait prouvé sa valeur pour réduire la mortalité dans les études CONSENSUS et SOLVD, voir ci-bas). Si on regarde seulement la mortalité de toute cause dans l’étude PARADIGM-HF, on note une diminution absolue de 2.8%, pour un NNT de 36 sur 2,25 ans, un résultat tout de même cliniquement significatif. Ce bénéfice est d’autant plus notable qu’il a été réalisé en surcroît au traitement médical optimal qui incluait les bétabloquants, les antagonistes des minéralocorticoïdes, les diurétiques et parfois le pace-défib / resynchronisation cardiaque… donc chez des patients déjà très bien traités selon les guides de pratique. Il est certain que le coût de la médication est élevé, soit d’environ 2500 $ par an ou 7 $ par jour. Cependant, une étude récemment parue dans le JAMA en décembre 2015 a démontré un bon rapport coût efficacité pour ce traitement qui sauve des hospitalisations et des vies, avec un coût par QALY de 50 915 $ (voir Daniel A. Ollendorf et al. ci-bas). On peut donc prévoir avec confiance que cette molécule viendra remplacer à moyen terme les IECA et les ARA chez une grande proportion de vos insuffisants cardiaques avec dysfonction systolique.
Que devez-vous savoir pour vos patients à l’urgence sous cette molécule ?

L’administration d’Entresto augmente l’effet des peptides natriurétiques et de la bradykinine. Son mode d’action entrainera donc une diminution de la vasoconstriction et de la rétention sodée (donc un effet hypotenseur et diurétique). Les effets secondaires les plus communs sont donc :

1) Hypotension – les patients qui présentaient une tension artérielle inférieure à 100 mmHg ont été exclus de l’étude; on recommande donc d’éviter de prescrire cette nouvelle molécule chez ces patents. Par ailleurs, le risque d’hypotension est plus grand en présence de déplétion volumique. La monographie spécifie que le médicament ne doit pas être débuté en décompensation cardiaque aiguë, donc moins utile pour nous, dans le contexte de l’urgence. Le risque absolu d’hypotension symptomatique dans l’étude était de 4.8%, pour NNH=21, comparativement à l’enalapril. L’hypotension était le seul effet indésirable plus commun pour l’Entresto que pour le groupe sous IECA.

2) Hyperkaliémie et l’insuffisance rénale aiguë : la molécule contient du Diovan, un ARA. Comme les IECA, l’Entresto nécessite donc un suivi du potassium et de la créatinine. La monographie canadienne suggère d’éviter la molécule en bas d’une clairance de 30 cc/minute et en présence d’une sténose de l’artère rénale. Les patients avec un potassium > 5.2 et une CrCl < 30 ont d’ailleurs été exclus de l’étude. À noter que l’Entresto générait quand même moins d’IRA et d’hyperkaliémie que le dans le groupe sous enalapril, dans cette étude.

3) Angioedème. Comme le sacupril dans l’Entresto augmente les bradykinines, la molécule est contre-indiquée chez tout patient avec antécédent d’angioedème héréditaire, idiopathique ou secondaire aux IECA/ARA. Par ailleurs, l’administration concomitante d’un IECA est contre-indiquée, et il faut attendre un délai minimum de 36 heures si l’on cesse un IECA avant de débuter l’Entresto. En cas d’angioédème, il faut cesser immédiatement le traitement et opter pour un traitement de support, en envisageant le plasma frais. Cet effet est relativement rare, soit de 19 patients dans le groupe Entresto et de 10 dans le groupe enalapril (différence non-significative statistiquement), dans cette étude de 8442 patients.

4) Toux et étourdissements – autres effets secondaires rapportés… à noter qu’il y avait moins de toux dans le groupe Entresto (NNT 33 par rapport à l’enalapril).
Comme les patients que l’on voit à l’urgence sont généralement en état de décompensation aigüe, je ne pense pas que l’Entresto sera fortement prescrit par nous, médecin d’urgence. Néanmoins, il est important de connaître les particularités de ce nouveau traitement et les effets indésirables, parce que nous en verrons certainement les conséquences. Quant aux interactions médicamenteuses, il n’y a pas de risque élevé avec le CYP. On conseille d’éviter l’association avec un AINS, qui est déjà relativement contre-indiquée en insuffisance cardiaque. On suggère aussi de suivre les concentrations sériques de lithium, vu l’effet rénal de la molécule. Finalement, on souligne aussi un risque d’hypotension accru avec le Viagra et une augmentation de la concentration sérique avec l’atorvastatine (Lipitor). Les patients âgés seraient plus à risque d’hypotension.

Je pense qu’il est important de souligner que l’étude PARADIGM-HF était précédée d’une première phase de « run-in » où les patients devaient tolérer deux semaines d’enalapril 10 mg BID puis 2-4 semaines d’Entresto avant d’être randomisés à double insu. Ainsi, sur 10 513 patients potentiels, 8 442 patients ont finalement participé à l’étude (20% des patients n’ayant pas toléré l’un ou l’autre des médicaments pour 2-4 semaines). De ces 8442 patients, 11% des patients sous Entresto versus 12 % des patients sous enalapril ont abandonné le traitement en cours d’étude, en raison des effets secondaires. La molécule semble donc bien tolérée par rapport à un IECA, avec un peu moins d’insuffisance rénale, de toux et d’hyperkaliémie que l’enalapril, mais un peu plus d’hypotension, tel que décrit ci-haut.

Donc, la table est mise pour que cette molécule remplace graduellement les IECA chez nos insuffisants cardiaques avec dysfonction systolique dans les mois et années à venir, surtout si un jour remboursée par la RAMQ. Nous verrons probablement une diminution des hospitalisations pour IC décompensée, mais possiblement une augmentation des hypotensions / perte de conscience / lipothymies et peut-être de rare cas d’angioedème chez ces patients. Il faudra absolument éviter d’ajouter un IECA/ARA chez ces patients, puisque l’Entresto vient remplacer cette classe de médicament dans notre algorithme de traitement de l’insuffisance cardiaque.

J’espère que ces quelques données vous aideront à mieux gérer le patient qui présente de l’Entresto dans son profil médicamenteux. Le personnel infirmier joue d’ailleurs un rôle important dans le dépistage, lors de l’administration du médicament, s’il y a déjà hypotension, hyperkaliémie ou IRA.

Espérant le tout utile,
bonne semaine,

Frédéric Picotte, MD
RÉFÉRENCES et liens connexes

Étude PARADIGM-HF –
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM‐HF Investigators and Committees. Angiotensin‐neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993‐1004.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409077

Daniel A. Ollendorf et al. Sacubitril-Valsartan for the Treatment of Heart Failure – Effectiveness and Value. JAMA Intern Med. Published online December 21, 2015. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx…
Swedberg K, Kjekshus J. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Am J Cardiol. 1988 Jul 11;62(2):60A‐66A.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2839019
Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293‐302.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2057034
www.rxfiles.ca/…/uploa…/…/PARADIGM-HF-Trial-Sacubitril.pdf

http://www.rxfiles.ca/…/Entresto-LCZ696-Acubitril-Valsartan…

21 février 2016
Est-ce que de donner de l’oxygène par lunette nasale pendant l’intubation à séquence rapide / laryngoscopie améliore les résultats ?

L’oxygénation « apnéique » consiste à fournir de l’oxygène passivement au patient pendant l’intubation, généralement via une canule nasale. Nous avions déjà des données au bloc opératoire suggérant que cette simple lunette nasale augmentait la période avant une baisse de la saturation pendant l’intubation. Deux études récemment parues en février, du même auteur, se sont attardées à cette technique, dans un contexte de soins aigus à l’urgence. La première est une étude de cohorte impliquant 635 patients, d’un seul centre américain, qui comparait les intubations effectuées par des résidents en médecine d’urgence. Les résidents étaient fortement encouragés durant la période de deux ans à supplémenter les patients en oxygène lors de l’apnée (per intubation), via une canule nasale à 15 L/minute. La lunette nasale à 15 L/min était installée sous un masque non-rebreather (oxygène 100%) lui aussi à 15 L/min, qu’on gardait 3 minutes pour de permettre une bonne pré-oxygénation. Ainsi, seule la canule nasale restait en place lors de la laryngoscopie. Les patients devaient avoir une saturation > 90% avant la procédure pour être inclus dans l’analyse. Après chaque intubation, le médecin résident remplissait une feuille standardisée pour décrire la procédure, la facilité, les complications et les médicaments utilisés. Le critère principal de l’étude a été défini comme une intubation réussie lors de la première laryngoscopie tout en maintenant saturation > 90%. Sur un total de 1140 intubations réalisées, 635 cas ont été analysés dans l’étude : 380 patients dans le groupe oxygénation apnéique passive avec lunette nasale (59.8%) et 255 (40.2%) sans oxygénation. Les résultats sont encourageants. Dans le groupe avec oxygène, 82.1 % ont eu une intubation du premier coup sans désaturation versus 69 % dans le groupe contrôle (différence 13.1%; 95% CI 6.2% to 19.9%). Si on regarde simplement les chances d’une intubation au premier essai sans égard à la saturation, on parle de 90% dans le groupe avec lunette nasale versus 82.4 % dans le groupe témoin (différence 7.6%; 95% CI 2.1% to 13.2%). Dans l’analyse de régression, on parle d’un odds ratio ajusté de 2.2 (adjusted odds ratio [aOR] 2.2; 95% CI: 1.5 to 3.3), ce qui veut dire que le patient supplémenté en oxygène avait plus de deux fois de chance d’avoir un intubation au premier passage sans hypoxie, comparativement au groupe placebo. Nous savons que les patients qui requièrent plus de deux tentatives d’intubation sont beaucoup plus à risque de morbidité et mortalité. Le simple fait de mettre une lunette nasale pendant la procédure pourrait contribuer à améliorer les résultats pour nos patients, sans effet délétère présagé.

Cette étude en était une de cohorte, observationnelle, donc sujette aux biais usuels. Durant l’étude, les auteurs ont noté une forte progression quant à l’utilisation de l’oxygène durant l’intubation, passant de 39 % au départ à 88% durant le dernier mois de recrutement. Comme la feuille standardisée était remplie par le résident suite à l’intubation, il est possible que les données aient été « bonifiées » par l’intervenant, ie un possible manque d’objectivité ici. Cette étude va à l’encontre d’une étude randomisée contrôlée de Semler et al.qui portait sur le même technique mais qui impliquait des patients aux soins intensifs avec intubation urgente nécessaire : on n’avait pas trouvé de bénéfice pour prévenir une baisse de saturation, chez ces patients très malades où la moitié était en insuffisance respiratoire et le tiers déjà sur BIPAP. En bref, Sakles et al. spéculent que le bénéfice de la lunette nasale pourrait être plus grand lorsque le patient nécessite une intubation pour « protection des voies respiratoires », comme on en voit souvent dans les cas de traumatologie ou d’intoxication. Il faudra donc atteindre une étude randomisée à l’urgence pour confirmer ou non le bénéfice de cet ajout.

La deuxième étude californienne, aussi observationnelle, s’attardait aux patients intubés pour hémorragie intracrânienne, sur une période de deux ans. Sur 856 candidats possibles, 127 patients ont été étudiés : 72 patients avec oxygène et 55 sans. Une fois de plus, l’étude a révélé un bénéfice, 7% de désaturation dans le groupe oxygène versus 29 % dans le groupe sans. Lors de l’analyse de régression, on a trouvé un aOR à 0.13, donc 7 fois moins de risque de baisse de la saturation lorsqu’on administrait passivement de l’oxygène au patient via une lunette nasale. Cependant, comme l’étude précédente, les risques de biais sont importants.

Que retirez de ces études ? Ad l’obtention de données probantes supplémentaires, considérant que le risque d’installer une lunette nasale à 15 L/min sous un masque 100% et de laisser cette lunette durant l’intubation présente peu de chance de nuire au patient, j’envisagerais d’employer cette technique, lorsque le temps le permet, particulièrement chez le patient intubé pour des raisons de protection des voies respiratoires supérieures. On sait qu’une baisse de la saturation durant l’intubation génère souvent une anxiété supplémentaire pour le médecin et l’équipe : je juge donc cet ajout potentiellement utile pour notre département.

Espérant le tout pratique lors de votre prochaine intubation,
J’encourage les inhalos à partager avec vos collègues médecins,

Bonne semaine,

Frédéric Picotte, MD

John C. Sakles et al. First Pass Success without Hypoxemia is Increased with the Use of Apneic Oxygenation During RSI in the Emergency Department. Academic Emergency Medicin 2016.
doi: 10.1111/acem.12931
https://www.metajournal.com/…/first-pass-success-without-hy…
John C. Sakles et al. Apneic oxygenation is associated with a reduction in the incidence of hypoxemia during the RSI of patients with intracranial hemorrhage in the emergency department. Intern Emerg Med 2016.
DOI 10.1007/s11739-016-1396-8
http://link.springer.com/article/10.1007/s11739-016-1396-8
Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal Intubation of the Critically Ill. Am J Respir Crit Care Med 2015.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26426458

16 février 2016
La « bronchite aiguë» chez le patient en bonne santé

La « bronchite aiguë» chez le patient en bonne santé : est-ce que les béta-agonistes comme le Ventolin soulagent les symptômes ?

C’est bien connu en clinique et dans les études, les béta-agonistes aident les patients asthmatiques ou souffrant de MPOC (bronchite chronique / emphysème) lors des épisodes de décompensation aiguë. Cependant, les patients sans maladie pulmonaire chronique, en bonne santé, se voient souvent prescrire la « fameuse pompe bleue » pour traiter la bronchite, lorsqu’ils consultent à l’urgence mineure. Nous avons vu que les antibiotiques offrent bien peu de bénéfices pour ces patients. Quant est-il des béta-agonistes inhalés ? Diminuent-ils les symptômes chez ces patients souffrant de toux persistante ?

Un résumé de la littérature paru dans la revue Annals of Emergency Medicine de décembre a tenté de répondre à la question. Ce synopsis provenait des données d’une méta-analyse Cochrane publiée plus tôt en 2015. Les 7 études analysées avec un total de 552 patients et un indice de qualité jugé de faible à moyen n’a pas permis de trouver un bénéfice, que ce soit pour les enfants ou les adultes. Les scores pour la toux, la toux nocturne ou la durée totale de la toux étaient les mêmes avec ou sans béta-agonistes. Cependant, les patients sous Ventolin ont rapporté plus d’effets indésirables comme la nervosité, les tremblements et la tachycardie (number needed to harm (NNH) de 2). De plus, le coût de la pompe elle-même est non-négligeable, variant de 20 $ à 75 $, sans inclure l’aérochambre. Une analyse de sous-groupe a tout de même révélé un bénéfice possible chez le patient avec symptômes de bronchospasme et wheezing / sibilances à l’examen.

La morale de cette histoire : le patient en bonne santé usuelle qui se présente avec une bronchite aigue sans évidence de sibilances ou de bronchospasme ne tirera pas de bénéfice d’une prescription de béta-agonistes courte action, comme le Ventolin. Il faut donc éviter de les prescrire à ces patients, et les réserver pour nos patients avec wheezing / sibilances ou chez nos asthmatiques / MPOC connus, en décompensation aiguë.

Une question demeure : que fait-on avec nos patients en bronchite aiguë qui sont « à bout de tousser », sachant que ni le Ventolin, ni les antibiotiques, ni les antitussifs, les expectorants et la codéine ne semblent fonctionner dans les études? C’est une des limites de la médecine… on a beau guérir des cancers, l’hépatite C et faire des transplantations variées, il ne semble pas avoir de bons traitements pour des conditions aussi communes que la bronchite et la gastro… difficile à accepter toutefois, quand cela fait des nuits qu’on peine à dormir!

Une solution peut-être : éduquer les patients. Savoir que le pronostic est bon, que le temps arrange les choses. Oui, ça peut facilement durer trois semaines, mais il n’y aura pas de séquelles. Juste de le savoir peut éviter un traitement futile et les effets indésirables qui viennent avec. Si le patient désire tenter quelque chose, les médicaments avec possibles bénéfices et à plus faible risque d’événements indésirables seraient le miel, l’irrigation d’eau salée intra-nasale et les corticostéroïdes intra-nasale.

En attendant, mieux vaut prévenir que guérir : on essaie de tousser dans notre pli de coude et on utilise fréquemment les gels à base d’alcool pour se laver les mains.

Santé pour 2016 !
Frédéric Picotte, MD

Daniel C. Kolinsky et al. Does b-2 Agonists for Acute Bronchitis Provide Any Benefit?
Annals of Emergency Medicine. 18 décembre 2015.http://www.annemergmed.com/a…/S0196-0644(15)01563-2/abstract
Becker LA et al. Beta-2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9): CD001726.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26333656

23 janvier 2016
Y a-t-il des données qui justifient de mesurer une température rectale plutôt qu’une simple mesure avec un thermomètre oral ?

Vous êtes à l’urgence, vous venez de voir une patiente âgée avec douleur abdominale. Elle semble inconfortable. La patiente de 83 ans est un peu tachycarde à 105, mais la tension artérielle est normale à 115/60 et la température buccale à 37 degrés. Certains médecins (je m’inclus dans ceux-là) ont tendance à demander fréquemment des températures rectales, une intervention quand même inconfortable pour le patient. Y a-t-il une différence cliniquement significative entre la température orale et rectale ? Est-ce que la température rectale est vraiment plus fiable ?

Il s’agit d’une question importante, puisque la vaste majorité de nos patients vus à l’urgence sont dépistés avec une température buccale. Une méta-analyse publiée en novembre 2015 dans la revue Annals of Internal Medicine a tenté de répondre à cette question. Regroupant 75 études et un total de 8682 patients (dont 43 % enfants), l’étude s’est penchée sur la sensibilité et spécificité des thermomètres « périphériques » (membrane tympanique, oral, temporal ou axillaire) vis-à-vis leurs homologues « centraux » (artère pulmonaire, vessie, œsophagienne ou rectale).

Premier constat : peu importe la type de thermomètre central utilisé, la fiabilité était acceptable par rapport au thermomètre dans l’artère pulmonaire, notre étalon-or (variabilité 0.12 °C (95% LOA, -0.89 °C to 0.65 °C; I2 = 99.7%). On considère comme variabilité acceptable lorsqu’en bas de 0.5 degré Celsius (à 95 %) vis-à-vis l’étalon-or (la température de l’artère pulmonaire). Bref, la température rectale, la plus simple des températures centrales à obtenir, a une bonne fiabilité par rapport à l’étalon-or, et l’on peut donc s’y fier.

La question qui suit est de savoir si la température orale est aussi fiable que la rectale. Malheureusement, selon cette étude, il semblerait que non. Chez les patients fiévreux, la mesure par des méthodes périphériques entraînait une variation de -1.44 degrés à 1.46 degrés Celsius pour les adultes, et de -1.49 à 0.43 degrés Celsius pour les enfants (donc en dehors du 0.5 degré Celsius jugé cliniquement significatif). La sensibilité combinée de tous les thermomètres périphériques dans les études pour détecter la fièvre n’était que de 64 % (95% CI, 55% à 72%; I2 = 95.7%; P <0.001) avec une spécificité de 96% (CI, 93% à 97%; I2 = 96.3%; P < 0.001). Par ailleurs, les analyses de sous-groupe ont démontré que la température axillaire était la moins sensible, 42% seulement [CI, 25% à 58%]) par rapport aux autres méthodes périphérique (70% [CI, 62% à 77%]) mais avec une spécificité similaire (96% [CI, 91% à 100%] vs. 95% [CI, 93% à 98%].

Bref, les thermomètres périphériques sont fiables lorsqu’ils démontrent que le patient fait de la fièvre, mais comme instruments de dépistage, ils sont incapables de détecter la température chez plus de 30 % des patients.

Que fait-on alors ? Il serait certes peu pratique de mesurer la température rectale chez tous les patients qui se présentent à l’urgence. Cependant, sachant que les thermomètres oraux ou tympaniques « manquent » ad 30 % des patients fiévreux, je pense qu’il est nécessaire de mesurer la température rectale chez les patients où cela pourrait changer la conduite : pensons aux patients âgés ou frêles, aux patients confus, aux patients en postopératoire ou post-trauma, aux patients avec possible septicémie ou autre anomalie dans les signes vitaux (tachycardie, tension limite, extrémités froides).

En bref, lorsqu’un patient semble malade ou à risque de détérioration rapide, une température rectale devrait être privilégiée. Lorsqu’un thermomètre oral démontre de la température cependant, la température rectale devient inutile… sauf peut-être chez les enfants, où des données ont démontré que la température > 40 degrés Celsius augmentait environ par un facteur de 5 le risque de bactériémie (probabilité passe alors de 0.8 % à 5 %… cf Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375: 834–45.)

L’exception sera évidemment le patient sous chimio en possible neutropénie fébrile… dans ces cas-là, on attendra le décompte des neutrophiles avant de prendre une température rectale, pour éviter une translocation locale de bactéries.

En espérant le tout utile,
Et mes excuses à tous les membres de notre équipe si je prescris « autant de températures rectales »,
Frédéric Picotte, MD
Daniel J. Niven et al. Accuracy of Peripheral Thermometers for Estimating Temperature: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163(10):768-777.
http://annals.org/article.aspx?articleid=2470325

12 janvier 2016