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Catégorie : Enseignement aux résidents

  • Artérite temporale – quelle est la valeur des symptômes cliniques?

    Artérite temporale – quelle est la valeur des symptômes cliniques?

    Mal de tête nouveau chez patiente de 73 ans ? Quelle est la valeur des symptômes cliniques pour diagnostiquer une artérite temporale ?

     

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    J’essaie d’enseigner à mes résidents qu’il faut toujours penser à exclure l’artérite temporale chez tout patient de plus de 50 ans avec céphalée temporale localisée nouvelle, pour prévenir la complication sérieuse de la perte de vision. Je leur dis de toujours questionner chez ces patients la « claudication de la mâchoire » (ie une fatigue / un inconfort ou une douleur à la mastication) ainsi qu’une douleur au cuir chevelu, qui augmentent la probabilité du diagnostic. À l’examen physique, je leur demande de rechercher une sensibilité de l’artère temporale ou une diminution de la pulsation de cette dernière. Si la probabilité demeure faible, une prise de sang avec vitesse de sédimentation normale exclura alors le diagnostic. Le journal Annals of Emergency Medicine a publié cette semaine un texte sur l’artérite temporale, en incluant un tableau résumé des symptômes cliniques qui augmenteraient la probabilité du diagnostique. Je joins une photo dudit tableau. Je retiens d’abord que 50% des patients avec artérite temporale présenteront aussi une polymyalgia rheumatica : il est donc important de questionner ces patients à savoir s’ils ressentent aussi une raideur matinale et une douleur au niveau des articulations des épaules et des hanches. Je souligne aussi l’apparence de l’artère temporale qui aiderait à suspecter le diagnostic: une artère temporale augmentée de taille (plus grosse à l’inspection) ou d’apparence nodulaire augmentent chacune de 4 fois les chances d’une artérite temporale pour un patient donné. Par ailleurs, une vitesse de sédimentation normale (définit ici comme < 22 pour l’homme et < 29 pour la femme) diminue les chances du diagnostic par un facteur de 5 (valeur négative prédictive 0.2), avec une sensibilité de 84% dans une étude, ce qui en fait un test de dépistage moyen, lorsque la suspicion clinique est élevée. En ajoutant la CRP normale combinée à une VS normale, on obtient une sensibilité de 96%, ce qui est mieux, mais toujours imparfait. Comme c’est une maladie rare, avec une prévalence dans la population générale de 1% et qu’il n’y a donc pas de bons tests de dépistage, je pense que le tableau résumé de l’étude pourrait servir d’outil de référence, pour décider quel patient référer en ORL pour une biopsie de l’artère temporale, quand le diagnostic est sérieusement envisagé. Je vous invite donc à regarder le tableau et à vous convaincre qu’il ne s’agisse pas d’une artérite temporale pour chacune des céphalées temporales de novo chez vos patients de plus de 50 ans : vous pourriez sauver la vision du patient !

    http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2015.02.020

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  • PERC et PERC-35 : dois-je vraiment demander des d-dimères?

    PERC et PERC-35 : dois-je vraiment demander des d-dimères?

    Jeune femme de 22 ans, un peu tachycarde, avec une douleur pleurétique… dois-je « vraiment » faire des d-dimères?

    L’approche au diagnostic de l’embolie pulmonaire est complexe. Bien qu’il ait été démontré que le jugement clinique performe aussi bien que les règles de décision clinique, nous savons que notre jugement se forge avec l’expérience… c’est d’ailleurs pourquoi j’aime les règles validées : elles sont souvent utiles en début de pratique. Néanmoins, le test des d-dimères est celui qui me donne le plus de maux de tête, dans tous les tests de l’urgence. D’une part, je dois me convaincre que la probabilité d’une embolie pulmonaire est faible avant de le demander (ie un score de Wells < 4, car sinon, le test ne veut rien dire). D’autre part, je dois me convaincre que je suis vraiment prêt à faire une V/Q ou un angio-scan à ce patient, sachant que les faux positifs avec les d-dimères font légion… Il y a donc un équilibre important en jeu, entre la sur-investigation coûteuse et le risque de manquer une maladie potentiellement fatale. Il y a quelques années, j’ai été charmé d’apprendre l’existence de la règle du PERC, qui permettait d’exclure une embolie pulmonaire chez les gens à très faible risque, sans même demander des d-dimères. Pour mieux retenir cette règle, je l’avais « adaptée » ainsi, en deux étapes faciles à appliquer cognitivement:

    1) Aucun critère de Wells (donc patient à faible risque)
    o pas de cancer actif
    o pas d’hémoptysie
    o pas de tachycardie (donc FC<100)
    o pas d’ATCD personnel de phlébite ou d’embolie pulmonaire
    o pas de signes cliniques de phlébite au membre inférieur
    o présence d’un diagnostic alternatif plus probable

    2) Aucun critère restant du PERC, ie…
    o Pas de saturation < 94 %
    o Pas d’hormone / contraceptifs oraux
    o Pas âgé > 50 ans

    Vous imaginez que la règle est loin de convenir à tous les patients, en particulier totalement inutile pour tous les patients âgés de plus de 50 ans, chez qui la probabilité d’embolies pulmonaires est plus grande. Récemment, des données ont suggéré un seuil sécuritaire de d-dimères ajusté à l’âge, afin de diminuer les faux positifs (comme vous l’avez peut-être lu dans l’article du 4 janvier 2015, avec le critère du d-dimères normal de « 10 x âge »… par exemple une dame de 82 ans avec un d-dimère à 750 serait considérée normale, car < 820, donc pas besoin d’imagerie chez elle). Reste que ce n’est pas simple tout cela ! J’ai donc été étonné de voir apparaître une nouvelle étude sur une règle provenant du registre du PERC, modifiée pour les patients âgés de 18-35 ans…

    Cette analyse provenant de deux registres américains de patients consultants à l’urgence (dont le registre PERC) a décrit que le nombre d’embolies pulmonaires est 10 x plus faible chez les jeunes patients en bas de 35 ans, comparativement à ceux de plus de 65 ans. Pourtant, patients jeunes et vieux subissent le même nombre d’examens d’imagerie à la recherche de maladie thromboembolique. Il semblerait donc qu’une économie d’investigations serait souhaitable pour les jeunes patients. L’étude a aussi démontré de manière assez surprenante que la tachycardie n’était pas associée à une plus grande probabilité d’embolies chez les patients de moins de 35 ans. Par contre, la fièvre était associée à un risque accru, dans cette population. Les auteurs ont donc dérivé une nouvelle règle pour les patients en bas de 35 ans : le PERC-35. En résumé, ils ont enlevé le critère usuel de la tachycardie et l’ont remplacé par la température > 38 C. Ainsi, une jeune fille de 25 ans avec douleur costale pleurétique de la paroi, sans contraceptif oral, sans autre facteur de risque, avec une saturation à 98% et une température à 36.4 ne nécessiterait pas de d-dimères, même si elle était tachycarde à 110 à l’arrivée. Appliquer cette nouvelle règle dans la population du registre aurait permis de diminuer de 62 % les investigations, chez les 18-35 ans. De plus, la règle du PERC-35 chez les 18-35 ans aurait permis de réduire de 32% les investigations par rapport à la règle du PERC originale, avec un taux comparable d’embolies manquées (0.9% vs 0.8%, ce qui est similaire au faux négatif des d-dimères). Néanmoins, les auteurs soulignent qu’il faudra valider cette règle dans d’autres populations, car la banque des registres n’était pas assez grande pour permettre à la fois une dérivation et une validation de la règle du PERC-35.

    Est-ce que cette étude vient vraiment simplifier mon questionnement ? J’ai bien peur que non… Avec désormais un score de Wells, une règle du PERC et une autre du PERC-35, on finit par « s’enfarger » dans les algorithmes ! Je retiens néanmoins de cette étude que les jeunes patients avec embolies pulmonaires sont plus à risque de désaturer <95 % et de présenter de la fièvre, plutôt que de la tachycardie. Je note aussi que l’utilisation de contraceptifs oraux et l’ATCD de maladie thromboembolique étaient les facteurs de risque les plus marquants dans cette jeune population.

    Je pense à l’embolie pulmonaire lorsqu’un jeune patient présente avec une douleur pleurétique (OR 1.7), mais j’oublie parfois de questionner la prise de contraceptifs oraux (OR 5.6 ! ), qui est donc un facteur de risque beaucoup plus significatif !

    Au bout du compte, pas de règle idéale ni de bon test sanguin pour éliminer cette maladie dangereuse… il faudra donc continuer de se creuser la tête !

    Dr Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    N.B : Vous trouverez ci-joint ma vision d’un aide-mémoire, avec flèches, adapté de l’étude et réorganisé en fonction de l’âge… au cas où ça pourrait m’être utile à 4h00 am lors de ma prochaine nuit !

    Mongan J, Kline J, Smith-Bindman R. Age and sex-dependent trends in pulmonary embolism testing and derivation of a clinical decision rule for young patients. Emerg Med J doi:10.1136/emermed-2014-204531

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  • Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre « normal » de globules rouges qu’on peut tolérer?

    Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre « normal » de globules rouges qu’on peut tolérer?

    Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre « normal » de globules rouges qu’on peut tolérer?

    Cette nouvelle étude de cohorte prospective dont les patients provenaient de 12 centres canadiens s’intéresse à un seuil sécuritaire de globules rouges sur le 4e tube pour exclure l’hémorragie sous-arachnoïdienne. En effet, comme vous le savez, les ponctions lombaires sont traumatiques chez 10-30% des patients, les rendant donc non-diagnostiques, et conduisant souvent à un angioscan cérébral, afin d’exclure un anévrisme. Les critères d’inclusion étaient des patients de plus de 15 ans avec une céphalée aigue atteignant son paroxysme en bas de 1 heure, sans trauma, avec un état de conscience normal (Glasgow à 15/15). Étaient exclus les patients qui avaient :

    – leur céphalée depuis plus de 14 jours
    – plus de deux céphalées idem avant les six premiers mois
    – examen neurologique anormal
    – ATCD anévrysme ou tumeur cérébrale connu
    – Transfert d’un autre hôpital pour exclure HSA

    La méthode d’analyse du LCR comprenait le nombre de globules rouges dans le dernier tubes et la xanthochromie visuelle (seulement 1 des 6 laboratoires offrait la xanthochromie par spectrophotomètre). Le médecin traitant n’était pas au courant de la règle clinique et décidait selon son jugement de la nécessité de faire une PL ou un scan cérébral (selon les standards de pratique en cours). Le radiologiste n’était pas au courant de la sélection des patients. Le suivi des patients pour déterminer s’ils avaient finalement souffert d’une HSA a été fait par téléphone à 1 et 6 mois suivant la visite à l’urgence, ainsi que par révision de dossiers, et si non-disponibles, par vérification auprès du bureau du coroner provincial. 4141 patients ont été inclus (dont 146 avec un diagnostique final de HSA). 1739 de ces patients ont subi une ponction lombaire, car scan normal. Seulement 15 patients ont été diagnostiqués grâce à la PL (ie les 131 autres cas de HSA de la cohorte avaient un scan anormal). Chez tous les patients ayant subi une PL, 641 (36.9 %) avait plus de 1 x 106 globules rouges dans le dernier tube ou la xanthochromie positive. La plupart des ponctions anormales < 50 globules rouges. Le délai médian pour la PL était de 17 heures après le début de la céphalée. Des 15 patients avec HSA confirmée par la PL, 7 ont été diagnostiqués avec la xanthochromie et 8 par les globules rouges. La sensibilité de la xanthochromie visuelle était de 46% avec une spécificité de 97 %. En utilisant dans cette cohorte un seuil de < 2000 x 106 globules rouges dans le dernier tube et une absence de xanthochromie visuelle, la sensibilité pour exclure une HSA était de 100%, spécificité 91% et rapport de vraisemblance positif de 11.4 / rapport de vraisemblance négatif de 0 ! Cependant, les intervalles de confiance étaient plutôt étendus, vu la faible prévalence de patients avec HSA et un scan normal (15 HSA sur 1739 PL, ie 0.9 % des patients avec scan normal avaient finalement HSA).

    Cette étude démontre qu’environ un patient sur trois aura un résultat anormal de globules rouges à la PL, la très vaste majorité suite à une ponction traumatique, ce qui contribue aux investigations supplémentaires chez la plupart de ces patients. La xanthochromie visuelle est utilisée dans 97 % des hôpitaux en Amérique du Nord. De combiner les globules rouges > 2000 x 106 et la xanthochromie visuelle permettait de détecter tous les cas d’HSA dans la cohorte étudiée. Cette étude observationnelle est sujette aux biais de sélection, et d’ailleurs 1657 patients ont été exclus suite à des données incomplètes, sur une population éligible d’environ 5786 patients. De plus, le nombre d’HSA diagnostiquées par PL était très bas (15 cas seulement) sur la cohorte étudiée de 4141 patients. La plupart des cas ont été diagnostiqués par le scan. D’autres petites études ont établi des niveaux de seuil sécuritaire de < 100 ou < 500 x 106 globules rouges pour exclure une HSA, ou une baisse de 70% du nombre de globules rouges entre le premier et dernier tube. Toutefois, il s’agit de la première étude qui combine xanthochromie visuelle et globules rouges sur le dernier tube dans la règle de décision clinique. La règle devra être validée dans d’autres études et populations, de manière prospective, avant d’être appliquée formellement dans nos milieux. Ces données fournissent quand même un éclairage nouveau sur un problème fréquent, surtout pour les patients jugés à plus faible risque d’hémorragie sous-arachnoïdienne par le clinicien.

    Dr. Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    Jeffrey J Perry et al. Differentiation between traumatic tap and aneurismal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study. BMJ 2015;350:h568.

    http://www.bmj.com/content/350/bmj.h568