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Catégorie : Enseignement aux résidents

  • Patient en chimio, sous  immunothérapie – nouvelles urgences à reconnaître !

    Patient en chimio, sous  immunothérapie – nouvelles urgences à reconnaître !

     

    Le patient en traitement oncologique est vite trié comme une urgence potentielle : tout le monde connaît bien la neutropénie fébrile, son protocole, le traitement antibiotique à large spectre.  Quand le système immunitaire est affaibli par la chimiothérapie, on sait qu’il faut réagir vite.  On attend le décompte des neutro et hop ! Chambre privée en iso préventive, pas de température rectale, antibio… c’est réglé !

    Mais les temps changent.  De nouveaux traitements ont fait leur apparition et gagnent en popularité pour traiter nos patients qui souffrent d’un cancer : l’immunothérapie… et plus particulièrement, les inhibiteurs de checkpoint.   L’idée est excellente : maximiser le système immunitaire pour qu’il reconnaisse les cellules cancéreuses et qu’il s’en débarrasse de lui-même.   Bref, au lieu d’avoir une neutropénie et un système immunitaire à plat, ces patients ont désormais un système immun un peu plus fort… parfois trop… à devenir « auto-immun»!

    Maladie inflammatoire de l’intestin subite, maladie d’Addison, coma myxœdémateux, pneumonite interstitielle… choisissez votre maladie auto-immune, vous avez le choix !  Le problème, c’est qu’à défaut de connaître ces nouvelles molécules d’immunothérapie, on ne fera souvent pas le lien entre le patient sous chimio et une maladie auto-immune causée par ce traitement.  Et parfois, cet effet indésirable peut évoluer rapidement.  Des décès ont été rapportés.

    Bref, le médecin d’urgence et les équipes en première ligne doivent reconnaître ces nouveaux médicaments pour agir rapidement, et débuter au besoin une corticothérapie.

    Pensez au patient avec dyspnée importante, hypoxie, toux et un infiltrat au rayon-X…  Le clinicien serait tenté de traiter simplement le patient avec des antibiotiques à large spectre, en suspectant une pneumonie chez un patient immuno-supprimé.  S’il ne reconnaît pas la possible pneumonite auto-immune et qu’il n’administre pas en plus une corticothérapie IV, le pronostic s’assombrit.  Le patient va se détériorer une fois hospitalisé à l’étage.  Même chose pour le patient avec diarrhées sanguinolentes et douleur abdo sous chimio : tout le monde pense à la colite infectieuse, mais qui soupçonne d’emblée une maladie inflammatoire auto-immune due à l’immunothérapie oncologique ?  Si on ne connaît pas cet effet indésirable possible, on risque de retarder le diagnostic et le traitement approprié.   Le médecin d’urgence doit donc être à l’affût de ces nouveaux « inhibiteurs de checkpoint », et au besoin, parler rapidement à l’oncologue de garde, si un doute émerge.

    Qui sont ces nouveaux agents révolutionnaires ? Même si le groupe risque de s’élargir avec les années, les principales molécules à reconnaître sont actuellement les suivantes :

    • ipilimumab
    • pembrolizumab
    • nivolumab
    • avelumab
    • atezolizumab
    • durvalumab

    On peut se rappeler  du « umab » ou du « zumab » à la fin de chacune des molécules… cette terminologie veut dire « anticorps humain » ou « anticorps humanisé ».  Ne vous laissez toutefois pas tromper par tous les patients sous « denosumab » – le Prolia –  qui traite l’ostéoporose… ainsi, tous les « umab » ne font pas partie de l’immunothérapie oncologiques des « inhibiteurs de checkpoint »… vous pouvez vérifiez dans votre application de référence pharmacologique préférée, avant de déranger votre oncologue pour rien !

    Heureusement, les effets secondaires auto-immuns graves de ces molécules sont rares, soit 1-2%.  Toutefois, vu le nombre d’indications potentielles à venir, il faut apprendre à penser différemment, lorsqu’on reçoit un patient sous chimio.  Certains patients pourraient avoir un système immun déréglé à la hausse… et si ce patient avec fatigue importante, mal de ventre et hypotension orthostatique / perte de conscience était un cas d’insuffisance surrénalienne sévère ?  Avez-vous pensé doser le cortisol ?

    Depuis mars 2017, la RAMQ autorise l’achat du nivolumab pour traiter le mélanome, le cancer du rein et du poumon. Vous verrez bientôt ces patients dans vos urgences… ils y sont déjà. Avez-vous bien révisé le protocole de chimio du patient ? Un  médicament en « umab » actif ou récent ? Est-ce que la raison de consultation peut être une maladie auto-immune ?

    • Pneumonite ou pneumpathie intersitielle – dyspnée, toux, hypoxie, infiltrat en plaques ou en verre dépoli
    • Colite (MII) – douleur abdo, diarrhées, rectorragies, mucus
    • Hépatite – fatigue, nausée, ictère, dleur HCD, ALT augmentée
    • Néphrite – anurie, IRA
    • Diabète / acidocétose diabétique – hyperglycémie
    • Insuffisance surrénalienne – faiblesse, hypotension, HTO, nausée, douleur abdo, myalgies, hyperpigmentation
    • Hypothyroïdie, hyperthyroïdie
    • Hypophysite / hypopituitarisme
    • Stevens-Johnson – rash, ampoules, ulcères, atteinte muqueuses
    • Guillain-Barré / syndrome démyélinisant ou myasthénique
    • Encéphalopathie (exclure cause infectieuse)

    Le délai médian d’apparition est de 5 à 14 semaines après le début du traitement. Nous n’avons pas besoin de tout connaître sur les traitements de ces complications ou les grades de sévérité.  Il nous suffit de repérer le nom de ces nouvelles molécules « umab », et d’éliminer ensuite une possible maladie auto-immune, basée sur les symptômes du patient.  Dans le doute, un appel à l’oncologue ou à votre interniste pourrait raccourcir le délai de traitement. Par ailleurs, ces réactions sont parfois retardées : elles pourraient apparaitre des semaines, voire des mois après la dernière dose de traitement. Il faut donc rester vigilant.

    Dans le cas d’une complication suspectée, je rappelle qu’il est bénéfique pour tous de déclarer l’effet indésirable à Santé Canada  dans le cadre du programme MedEffet :

    https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-produits-sante/medeffet-canada/declaration-effets-indesirables.html

    Ou simplement de les appeler sans frais au 1-866-234-2345.

     

    Ces médicaments sont une nouvelle percée pour améliorer la qualité de vie et la survie de nos patients oncologiques. Ce sont d’excellentes molécules, avec un futur prometteur. Néanmoins, de par leur mécanisme immun, ils sont appelés à nous confondre dans notre diagnostic différentiel.   Bonne révision de vos profils médicamenteux… et de vos syndromes auto-immuns !

     

    Frédéric Picotte, MD

    Urgence de Shawinigan

     

    Référence :

    http://francais.medscape.com/voirarticle/3601657

    http://www.cancer.ca/fr-ca/cancer-information/diagnosis-and-treatment/chemotherapy-and-other-drug-therapies/immunotherapy/?region=on

    Michael A. Postow. Managing Immune Checkpoint-Blocking Antibody Side Effects.  http://meetinglibrary.asco.org/record/106336/edbook#fulltext

    Cousin S, Italiano A. Toxicity profiles of immunotherapy. Pharmacol Ther. 2017 Jul 14. pii: S0163-7258(17)30165-1.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28716652

  • 10 petits trucs du métier pour les nouveaux gradués !

    10 petits trucs du métier pour les nouveaux gradués !

     

    Le 1er juillet marque la fin des études de plusieurs résidents en médecine qui vont dans les prochains jours débuter leur pratique officielle.  C’est là où le long chemin universitaire s’achève.   C’est le moment où l’on s’arrête un instant,  pour célébrer, avant la prochaine ascension.  C’est la fébrilité  avant le grand départ.  Une longue aventure, riche de liberté, de défis et de responsabilités commence.  Chers résidents désormais patrons, je voulais vous féliciter pour votre graduation, pour ce dur labeur enfin reconnu.  Je n’ai pas d’études scientifiques à vous citer aujourd’hui.  Malheureusement ou heureusement, les données probantes ont leur limite.  J’ai quand même pensé vous laisser quelques petits apprentissages que j’ai grappillés ici et là, dans mon propre parcours, si cela pourrait vous éviter des détours.

    • Être à l’écoute des inquiétudes de vos collègues : on nous enseigne de demander aux patients s’il y a des inquiétudes liées à leur raison de consultation… aujourd’hui, je vous suggère de toujours vérifier et prendre au sérieux les inquiétudes des collègues qui vous entourent.  Que ce soit l’infirmière au triage, celle en réanimation, le médecin qui vous appelle de son bureau pour un patient qui ne va pas bien… prenez toujours la demande avec attention et diligence (même si cela veut souvent dire plus de travail pour vous).  Personne n’aime « déranger » quelqu’un d’autre pour le plaisir.  Lorsqu’on prend le temps de venir discuter d’un cas avec un collègue, c’est généralement qu’on y a pensé deux fois… cela s’applique aussi à vos confrères spécialistes pour les appels que vous leur faites de nuit :  lorsqu’on décide enfin de prendre le téléphone, c’est qu’on a vraiment besoin d’eux.   Je sais… il y a des gens qui s’inquiètent plus facilement que d’autres.  Néanmoins, j’ai appris que si quelqu’un me demande de voir rapidement un patient qui semble ne pas bien aller, mieux vaut acquiescer  tout de suite et vérifier l’inquiétude du collègue, plutôt que de minimiser ou remettre à plus tard.  Répondez rapidement aux angoisses de vos pairs et membres de votre équipe : ils vous aideront la plupart du temps à mieux prioriser les patients : c’est un de vos meilleurs filets de sécurité pour ne pas échapper de cas.
    • « Une deuxième visite est une deuxième chance de faire le bon diagnostic » : lorsqu’un patient consulte de nouveau pour le même problème, on peut parfois ressentir une certaine lassitude, un sentiment de contrariété… « il vient de venir pour cela ! »  On peut avoir envie de régler cela au plus vite.  Il est vrai que beaucoup de patients reviennent parce qu’ils demandent à être rassurés, que la durée normale de la maladie ne leur a pas été bien expliquée (ex : la plupart des lombalgies ne demandent pas d’imagerie avant 6-8 semaines, un urticaire viral chez l’enfant peut durer deux semaines, etc…)  Néanmoins, il se peut aussi qu’il s’agisse d’un cas plus rare, d’une évolution défavorable, d’une complication… ainsi, mieux vaut reprendre depuis le début, se réserver un peu plus de temps pour une deuxième visite,  rouvrir le diagnostic différentiel.  C’est une seconde chance, de faire encore mieux !
    • Les antécédents médicaux du patient comptent : tôt dans mon début de pratique, j’étais tenté de maximiser mon débit en minimisant la revue des dossiers antérieurs. C’était de l’inexpérience.  Le petit « 5 minutes » passé à réviser les antécédents du patient peut tout changer.  Nous sommes habitués à considérer l’histoire de MCAS ou d’embolie pulmonaire pour le patient avec douleur thoracique, ou un épisode ancien d’urolithiase pour les patients avec douleur au flanc.  Cependant, pour certains diagnostics graves ou rares, un ATCD pertinent peut tout changer.  Le patient avec douleur cervicale subite qui a été hospitalisé il y a quelques mois pour une discite commande un niveau de suspicion plus élevé. De la même façon, un ATCD d’AAA chez un patient avec douleur au flanc augmentera rapidement votre niveau d’anxiété.  Après avoir lu votre raison de consultation, prenez un instant pour réviser tous les antécédents du patient, à la recherche d’un élément qui pourrait influencer la prise en charge.  En médecine,  le passé est souvent garant du futur.
    • La tendance des signes vitaux compte… deux ou trois fois par quart de travail, regardez rapidement vos télémétries et moniteurs pour voir la tendance… un court survol suffit souvent. Une tachycardie qui progresse mérite qu’on réévalue le patient.  La tachycardie est souvent présente pour les patients qui évoluent vers le choc.
    • Le meilleur moyen de manquer un diagnostic est d’en poser un autre : que ce soit chez le patient avec une fracture ouverte de la cheville qui détourne de la fracture cervicale, chez le STEMI inférieur avec bloc du 3e qui passe inaperçu ou chez le patient avec symptômes d’AVC où la dissection aortique n’est pas recherchée, on a tendance à jeter notre dévolu sur le diagnostic évident. Lorsque vous inscrivez vos impressions sur votre note, assurez de prendre un peu de recul, l’espace d’un instant, pour  revoir le tableau dans son ensemble, pour s’assurer que rien ne soit passé sous le radar.
    • Exposez vos « zones grises » ou vos incertitudes au patient : en médecine, rien n’est 100%. J’essaie de ne jamais dire au patient « que tout est normal », ou « que vous n’avez rien »… Je peux dire que « je n’ai rien trouvé de grave aux bilans »… « que je suis rassuré par rapport à tel ou tel diagnostic »… j’essaie aussi de dire au patient les symptômes d’alarme qui méritent une nouvelle consultation.   Lorsque j’hésite entre deux conduites,  comme lors d’une procédure invasive comme une PL ou un cathétérisme urinaire, j’implique le patient dans la décision finale, en essayant d’expliquer les avantages et les inconvénients de la démarche diagnostique.  Cela m’a beaucoup aidé à diminuer ma propre anxiété, et souvent celle du patient.
    • Le non-verbal du patient compte : en fin d’entrevue, vérifier si le patient a des questions, des incompréhensions… soyez alors attentif au non-verbal. Si vous avez l’impression qu’il y a du « non-dit » ou une insatisfaction qui transparaît, questionnez tout de suite le patient à cet effet.  Cela pourrait vous permettre d’adresser des inquiétudes ou de prévenir une visite subséquente.
    • Faites le suivi de vos cas particuliers : il arrive parfois qu’on hospitalise un patient pour un diagnostic à préciser ou qu’on transfère un patient à un collègue à la fin de notre quart, dans l’incertitude. Je vous encourage à faire sortir les dossiers des patients chez qui le diagnostic n’était pas clair, afin de toujours raffiner vos vignettes-cliniques.  Gardez ces numéros de dossier en réserve quelque part et faites les sortir a posteriori quelques fois par année, pour connaître la suite.  Les patients que l’on rencontre et la façon dont ils évoluent sont bien meilleurs que les livres de référence pour nous enseigner l’essence d’une maladie.
    • Tirer une « perle » des cas qui nous ont marqués : si vous faites de la médecine assez longtemps, vous accumulerez des cas « moins roses », des patients qui n’ont pas évolué selon les attentes, de possibles manquements… je suis souvent habité par ces cas, je les pense et les repense… avec un souvenir amer… un sentiment d’échec. Si un jour vous prenez conscience que vous ressassez trop souvent un même cas dans votre esprit, mieux vaut prendre le temps de faire un journal réflexif, d’écrire en détails l’histoire de cette rencontre.  Et à la fin, tenter de dégager un apprentissage de cet événement moins heureux : « la prochaine fois, voilà ce que je ferai, si un cas similaire se présente ».  L’objectif est de sortir du cercle de la culpabilité, et de se mettre en mode « constructif».  Il faut tenter de voir dans ces difficultés les opportunités d’apprentissage qui font de nous de meilleurs cliniciens avec le temps.
    • Comme l’a dit il y a quelques années le Dr Charles Scriver à ma graduation, il ne faut jamais oublier l’essence même de notre travail, la raison pour laquelle on se lève le matin : « qui vais-je servir aujourd’hui ? »

     

    Même si les études sont terminées, vos connaissances vont grandir et s’affiner, les plus importantes vont se bonifier.  L’expérience est la meilleure des écoles.  On ne finit jamais d’apprendre … je lève aujourd’hui mon verre à vous, et à ce long processus qui ne fait que commencer.  À une carrière fructueuse et riche de sens !

     

    Frédéric Picotte, MD

    Urgence de Shawinigan

     

    NB :  en photo, félicitations à nos résidents finissants du CUMF de Shawinigan!

  • Infection urinaire – traitement 101

    Infection urinaire – traitement 101

    La cystite est l’une des consultations les plus fréquentes à l’urgence mineure, après les IVRS. Les symptômes sont classiques, le diagnostic différentiel plutôt simple, si bien qu’on peut se demander la pertinence d’écrire à ce sujet.

    Partout dans les journaux médicaux et les guides de pratique, on pointe du doigt l’utilisation inappropriée ou le choix non-optimal de l’antibiotique. La revue « Le médecin du Québec » en faisait justement sont thème principal en février dernier (http://lemedecinduquebec.org/archives/2017/2/). Par ailleurs, rxfiles.ca (un équivalent de l’INESSS en Saskatchewan) vient de publier un excellent résumé portant sur le traitement des cystites non-compliquées et sur les infections cutanées (http://www.rxfiles.ca/…/ABX-2-Newsletter-Cystitis-and-SSTI.…) Basé sur les données probantes, ce document de 16 pages est rempli de perles, de rappels, de changements potentiels pour la pratique, visant une meilleure utilisation des antibiotiques.

    Je me permets donc de vous partager un court résumé de ce document, couvrant les points qui m’apparaissent les plus marquants pour le traitement des cystites non-compliquées :

    – Doit-on vraiment faire une culture ? La culture est rarement utile pour la femme avec symptômes urinaires classiques (dysurie, pollakiurie, fréquence urinaire augmentée) vu la haute probabilité pré-test. Elle est nécessaire en cas de cystite récente (en bas d’un mois), si enceinte, si suspicion de pyélonéphrite associée, si ATCD d’un germe multi-résistant, si hospitalisation récente ou si voyage à l’étranger (ailleurs qu’aux États-Unis).

    – Quel est le meilleur choix d’antibiotique ? Le Macrobid 100 mg BID x 5 jours serait le choix initial optimal, en l’absence de symptômes de pyélonéphrite. Le taux de résistance au Macrobid (en bas de 5%) est beaucoup plus faible qu’avec le TMP-SMX (Septra) (autour de 20%) ou la Cipro (entre 10-20%), selon les régions. Il faut cependant éviter d’utiliser le Macrobid pour les patients avec clairance inférieure à 30 ml/min (auparavant 60 ml/min, les critères de Beers ont été révisés à cet effet en 2015). La fosfomycine 3 g x 1 dose est une alternative intéressante, vu l’absence d’ajustement rénal et son profil favorable en termes d’intéraction avec les autres médicaments. La fosfomycine est par contre deux fois plus cher que le Macrobid. Elle est encore efficace contre les bactéries multi-résistantes et parfois le pseudomonas. Cependant, on commence à voir des taux de résistance grandissant dans certains pays comme l’Espagne : mieux vaut donc garder la fosfomycine en réserve, et privilégier le Macrobid comme traitement de première intention. Le Septra est une autre possibilité, en l’absence d’antibiotique ou de cystite dans les 3-6 derniers mois. Il faut surveiller l’intéraction entre le Septra et les IECA / ARA chez nos personnes âgées, qui se traduit par un risque d’hyperkaliémie, et une possible augmentation du risque de mort subite (http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6196.long).

    – Quelle est la durée optimale de l’antibiothérapie ? Partout, les experts s’entendent : le traitement le plus court possible, le mieux, afin de diminuer la résistance. Pour la cystite non-compliquée, un traitement de 3 jours de TMP-SMX ou de ciprofloxacine est équivalent au traitement plus long. Un traitement de Macrobid doit compter un minimum de 5 jours, parce que les échecs avec un traitement de 3 jours sont plus élevés pour cet antibiotique (NNH 5). Pour la fosfomycine, une seule dose est nécessaire. Par ailleurs, certains patients autrefois considérés comme « compliqués » peuvent désormais se voir prescrire un traitement de courte durée : la plupart des dames âgées en communauté, les diabétiques sans complications et les patientes enceintes font partie de cette catégorie. On note d’ailleurs dans le Médecin du Québec de février un ajustement à la baisse pour la durée de traitement de plusieurs conditions (durée totale de 5 jours d’antibiotiques pour la plupart des sinusites, les pneumonies traitées en externe, les bronchites, les cellulites – cf photo jointe et voir le lien en bas pour l’article original avec les références… il n’y a que l’otite moyenne aigüe chez l’enfant de moins de deux ans où le traitement de 5 jours reste plus controversés. Je vous laisse lire le résumé ci-joint https://emcrit.org/emnerd/em-nerd-case-otalgic-squire/ pour vous faire votre propre idée à ce sujet, et je joins aussi la fiche de mars 2016 de l’INESSS https://www.inesss.qc.ca/…/INESSS-Antibio1-Otite-Enfant-fr_… )

    – Qu’est-ce qu’une « cystite compliquée » ? Patients qui présentent une anomalie anatomique des voies urinaires (cystocèle, fistule, etc.), une dysfonction de la miction (reflux vésico-urétérale, vessie neurogène), une obstruction (urolithiase, stricture de l’urètre, HBP obstructive) ou patients avec sonde permanente. Sont parfois considérés comme « compliqués » les hommes, les femmes enceintes, les patients diabétiques avec neuropathie, les patients post-op ou immuno-déficients. Les patients avec cystite compliquée nécessitent un traitement avec antibiothérapie de deuxième ligne.

    – Ciprofloxacine – vais-je vraiment prescrire du Cipro pour une cystite non-compliquée en première intention ???
    Il faut tenter d’éviter les fluoroquinolones comme la ciprofloxacine pour les cystites non-compliquées. L’utilisation répandue des fluoroquinolones augmente la résistance aux gram – , ce qui limitera leur utilisation pour les infections urinaires compliquées. Leur rôle devrait être réservé pour les pyélonéphrites et les autres infections compliquées plus graves. Par ailleurs, la FDA a publié en juillet 2016 un avis concernant des effets indésirables sérieux impliquant les tendons, les muscles, les articulations et le système nerveux central, liés à cette classe d’antibiotiques. La FDA suggère donc d’éviter cette classe d’antibiotiques pour les sinusites, bronchites et infections urinaires non-compliquées, à moins que des alternatives soient impossibles. Les fluoroquinolones sont indiquées pour les infections plus graves, où leur bénéfice dépasse alors les risques.

    https://www.fda.gov/…/News…/PressAnnouncements/ucm513183.htm

    – Que faire en cas de récurrence de cystite ? Si le traitement avec antibiotiques date de moins d’un mois, il est alors suggéré d’obtenir une culture, de changer de classe d’antibiotiques, et de considérer alors un traitement de 7 jours. Si la récidive arrive plus d’un mois après la cystite initiale, le même antibiotique peut être prescrit de nouveau.

    – Y a-t-il des facteurs de risque ou des traitements préventifs pour les patientes avec cystites fréquentes ? Malheureusement, les données de méta-analyses ne permettent pas de démontrer un bénéfice pour la miction après la relation sexuelle, l’hydratation fréquente, le jus de canneberge et les probiotiques. Le spermicide doublerait les risques de cystite, et est à éviter pour les femmes avec cystites récidivantes. L’antibioprophylaxie et l’estrogène local pour les femmes ménopausées sont des options démontrées par les données probantes.

    – Une culture a été faite, mais un diagnostic alternatif a été posé dans l’intérim… la patiente n’a pas de symptômes urinaires… traite-t-on au cas où ??? Comme beaucoup de culture sont faites pour une diminution de l’état général ou initialement pour des douleurs abdo vagues, voire un délirium, il n’est pas rare qu’on reçoit une culture positive pour un patient qui n’est plus symptomatique. Tous les experts s’entendent, les données sont claires : il ne faut pas traiter une bactérurie asymptomatique (sauf chez la femme enceinte ou peri-op d’une chirurgie urologique)… au contraire, un traitement augmente alors les chances d’effets indésirables. Je vous réfère à un autre article de rxfiles.ca qui porte sur l’approche gériatrique aux « infections urinaires / bactéurie asymptomatique » : http://www.rxfiles.ca/…/uploa…/documents/GeriRxFiles-UTI.pdf. Comme les auteurs le précisent dans l’article, « un changement de la coloration de l’urine, de son odeur ou de l’état cognitif / éveil du patient, en l’absence de symptômes localisés du système urinaire, n’indique pas une infection urinaire ».

    Pour certains, ce résumé peut sembler évident et confirmer votre pratique. Je pense néanmoins qu’il est bon de réviser les meilleures pratiques pour des diagnostics aussi fréquents, puisque nos prescriptions collectives ont alors un grand impact pour l’ensemble de la population, et nos taux de résistance aux antibiotiques. En espérant le tout utile,

    Frédéric Picotte, MD
    Urgence de Shawinigan

    Nathalie Lussier. L’utilisation rationnelle des antibiotiques : C’EST L’AFFAIRE DE TOUS ! MÉDECIN DU QUEBEC, FÉVRIER 2017. http://lemedecinduquebec.org/…/1-l-utilisation-rationnelle…/

    Rxfiles.ca newsletter : Antibiotics & Common Infections ABX-2: Uncomplicated Cystitis & Skin Stewardship, Effectiveness, Safety & Clinical Pearls- April 2017. http://www.rxfiles.ca/…/ABX-2-Newsletter-Cystitis-and-SSTI.…

    Fiche INESSS Otite moyenne aigüe : https://www.inesss.qc.ca/…/INESSS-Antibio1-Otite-Enfant-fr_…

    Rxfiles.ca : urinary tract infection in older adult : http://www.rxfiles.ca/…/uploa…/documents/GeriRxFiles-UTI.pdf

  • HTA sévère asymptomatique – où est l’urgence ?

    HTA sévère asymptomatique – où est l’urgence ?

    Vous trouverez sur le site Free Emergency Medicine Talks une quantité impressionnante de conférences audio en anglais, portant sur une multitude de sujets pertinents pour l’urgence. Cette semaine, j’aimerais revenir sur le concept de l’hypertension asymptomatique, tel que présenté par Dr Phil Levy. La tension artérielle élevée est une cause fréquente de consultation à l’urgence. Tous les patients avec tension artérielle non-contrôlée sont à risque de complications cardio-vasculaires… éventuellement. Comme clinicien, il est facile d’identifier les patients en urgence hypertensive, avec atteinte des organes cibles, chez qui un traitement urgent est requis : surcharge, angine active, encéphalopathie, dissection aortique, éclampsie, AVC… La controverse se trouve chez les patients avec hypertension sévère, > 180/110, qui sont asymptomatiques ou avec symptômes non-significatifs comme céphalée, épistaxis, anxiété. En général, plus la tension artérielle monte, plus la panique du patient et du personnel est grande… On s’imagine le pire : un AVC imminent ! Et on ressent l’urgence d’agir immédiatement, pour le prévenir. Mais qu’en est-il vraiment ? Est-ce que ces patients sont vraiment à risque d’une complication à court terme? Le docteur Levy nous donne son opinion sur le sujet en 20 minutes.

    La tension artérielle varie. Des données ont montré que de mettre le patient dans un endroit calme pour se reposer abaissera la TA > 10-20 mm Hg, chez plus de 30 % des patients. « Oui, votre tension artérielle ce jour est élevée, mais qu’en sera-t-il dans 3 heures ou demain ? » Combien de ces patients ont une TA élevée dans nos salles d’urgence, dû au stress ou à la douleur ? Selon la présentation de Dr Levy, pas tant que cela… des études semblent indiquer qu’il n’y a pas de corrélation entre les échelles de douleur ou de stress et l’élévation de la tension artérielle. D’ailleurs, une tension élevée mesurée à l’urgence serait environ 80% fiable pour prédire un diagnostic d’hypertension en externe… peu importe le moment de la prise de la tension. Donc, une pression artérielle élevée à l’urgence demande un suivi en externe à ce sujet, car la probabilité est forte que le patient souffre en effet d’hypertension… mais les données manquent pour justifier l’urgence de la démarche et les délais. Selon le Dr Levy, les guides de pratique suggèrent soit un traitement antihypertenseur immédiat ou un suivi dans la semaine en externe pour une TA de grade 3, ie >180/110. Il faut aussi tenter de voir la cause de l’élévation, comme la non-observance, un sevrage, les causes médicamenteuses (AINS, cocaïne, psychostimulants, décongestionnants), les causes métaboliques comme une tempête thyroïdienne ou réellement une HTA réfractaire…

    Que dire du Catapres (clonidine) dans ce contexte ? Comme j’avais déjà commenté sur le sujet en juillet 2016, les conséquences de l’hypertension sévère à court terme semblent très rares. Une étude du JAMA en 1967 a randomisé 143 hommes avec HTA diastolique sévère de 115-129 mmHg à traitement antihypertenseur ou placebo! Les auteurs ont reporté 21 complications dans le groupe placebo versus seulement 2 dans le groupe sous traitement. La durée moyenne avant une complication était de 11 mois, la complication la plus précoce se présentant 2 mois après la randomisation. Comme en parle le Dr Levy dans sa présentation, traitement ou non, aucune étude n’a démontré de différence significative à 3 mois, en ce qui a trait aux complications.

    Le bénéfice du traitement aigu chez le patient asymptomatique est questionnable, peu importe le chiffre de la tension artérielle… ainsi, contrairement à la pensée populaire, la clonidine ne change pas le taux de complications à court terme. Par ailleurs, la clonidine n’est pas exempte d’effets secondaires : sédation (ad 50% des patients), risque d’hypotension orthostatique et d’hypertension rebond. Le Catapres fait d’ailleurs partie des médicaments potentiellement inappropriés chez les patients de plus de 65 ans, selon les critères de Beers. On se souviendra aussi que d’abaisser trop rapidement la tension artérielle chez un patient hypertendu chronique peut en soi causer un AVC : les médecins et le personnel infirmier d’expérience se souviendront de l’époque de l’Adalat sublingual, un bon exemple de traitement prouvé délétère pour le patient.

    Je voudrais aussi remettre ici-bas quelques faits saignants de l’étude observationnelle ontarienne parue en juillet 2016, pour nous éclairer sur le risque de complications à court terme chez les patients hypertendus :

    « Dans cette étude, on a constaté de manière rétrospective que parmi les patients qui ont consulté à l’urgence en Ontario avec un diagnostic final de « HTA », les hospitalisations sont rares et les complications à court-moyen terme aussi.
    – La tension artérielle médiane au triage dans cette étude était de 181/97.
    – 7.8 % des visites pour HTA se sont soldées par une hospitalisation.
    – Si on regarde tous les patients et leurs complications (AVC, IRA, IM, IC, FA, dissection), on note un taux de complications de 0.35% à 7 jour, 0.73% à 1 mois, 1.4 % à 90 jours et 3.4 % à 1 an.
    – La complication la plus fréquente à court terme était l’AVC, 3 fois plus commune que la complication suivante (insuffisance cardiaque)
    – Selon les auteurs, environ la moitié des patients en Ontario qui ont congé pour une cause cardiovasculaire chronique a un rendez-vous dans la semaine avec leur médecin traitant, 85% durant le mois suivant. Ceci peut avoir contribué à abaisser le taux de complications des patients, via une prise en charge rapide en externe…
    – Selon les auteurs et les données d’une autre étude de 7 centres à Toronto, un patient sur deux qui présentent pour HTA à l’urgence reçoit une prescription pour traiter la condition : bref, le traitement de ces patients peut avoir contribué à diminuer le taux de complications. »

    Conclusion :

    L’hypertension asymptomatique, peu importe l’élévation du chiffre, cause rarement des préjudices à court terme, selon les données ; cependant, les patients avec TA élevée à l’urgence vont probablement recevoir un diagnostic d’hypertension en externe, et demanderont un traitement éventuel, pour éviter une complication cardiovasculaire à long terme. Une communication avec le médecin traitant ou un rendez-vous par accès adapté pour une prise en charge en externe seraient souhaitables. Les patients avec atteinte d’organes cibles (confusion aigüe, symptômes d’AVC, angine ou dyspnée) demandent toujours une évaluation rapide à l’urgence. La haute pression « asymptomatique » demande un traitement en externe; ce n’est pas le « chiffre lui-même», mais les symptômes associés qui en font une urgence. En attendant, je vous suggère d’éviter la « tentation » de donner de la clonidine, qui traite davantage notre anxiété comme professionnel de la santé que le patient lui-même. Il vaudrait mieux dépenser nos énergies à organiser un suivi en externe, avec le médecin traitant, tout en recommandant au patient un suivi de la tension artérielle à domicile d’ici-là… si le patient présente clairement un tableau d’hypertension chronique mal contrôlée, mieux vaut carrément débuter un traitement antihypertenseur régulier (au choix un BCC, un IECA, un ARA ou un diurétique).

    Bonne écoute de Free Emergency Talks… des centaines de conférences gratuites avec des sommités médicales mondiales, sans aucun frais !

    Frédéric Picotte, MD

    Lien vers la présentation de Dr Levy :

    http://www.freeemergencytalks.net/…/phil-levy-asymptomatic-…

    Étude JAMA 1967 :
    Effects of Treatment on Morbidity in Hypertension:
    http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/336799

    Liens vers l’étude observationelle ontarienne sur la HTA à l’urgence :
    https://www.ems1.com/…/106579048-New-study-Hypertension-it…/

    http://www.annemergmed.com/a…/S0196-0644(16)30165-2/fulltext

  • Donne-t-on trop de transfusions de globules rouges à l’urgence ?

    Donne-t-on trop de transfusions de globules rouges à l’urgence ?

    Encore une hémoglobine trop basse ! Le labo de votre institution appelle, ils ont déjà validé le résultat deux fois. Le patient est « faible », « symptomatique » donc ? On transfuse ! Et on passe à un autre patient. Vraiment ?

    Dans les dernières années, on a vu passer bon nombre d’études qui remettent en question les seuils transfusionnels (étude TRICC, étude TRISS). Le concept du « moins c’est mieux » a fait couler beaucoup d’encre. Malheureusement, en pratique, on ne peut toujours compter sur des investigations digestives rapides ou un suivi rapproché par le médecin traitant. Je suis souvent confronté à un patient avec anémie ferriprive chez qui on suspecte une spoliation à bas bruit, chronique, avec une hémoglobine en bas de 80-90… on pourrait le laisser partir avec du fer PO en externe, et des hémoglobines sériées, mais la tentation est grande de lui donner 1 ou 2 culots avant le départ, « juste au cas »… un « filet de sûreté » cognitif pour le clinicien qui donne le congé. Y a-t-il d’autres options ? Peut-on faire mieux, pour minimiser les risques des transfusions ?

    J’aimerais partager avec vous cette semaine un autre écrit du site Emergency Medicine Cases que j’ai relu récemment : http://emergencymedicinecases.com/iv-iron-for-anemia-in-em…/

    Vous y trouverez une intéressante discussion sur le seuil sécuritaire de transfusion, ainsi que les complications liées aux transfusions. L’écrit propose l’adoption plus libérale de remplacement du fer IV dans nos salles d’urgence, comme une alternative efficace aux culots de globules rouges. La principale contre-indication est une réaction au fer IV antérieure (allergie ou hypotension) et un sepsis actif. L’efficacité du fer IV est étonnante. Avec un supplément de fer PO associé, l’auteur reporte une augmentation de l’hémoglobine dans les 3-7 jours suivant l’infusion. On aurait dénoté une augmentation d’hémoglobine de 1-2 point par jour, donc un gain de 20-30 unités après 2-4 semaines.

    Recette proposée dans l’article:
    – Venofer 300 mg dans 250 cc NS ; infuser lentement sur 2 heures. Coût 120$.

    Risques du fer IV: hypotension 1-2% et risque allergie sévère < 1/1 000 000

    Risques transfusion de globules rouges:
    – Allo-immunisation – particulièrement significatif pour jeunes femmes en âge de procréer (8 % incidence ; peut causer anémie hémolytique plus tard pour les grossesses futures, chez le fœtus) ; aussi risque possible de transfusions ultérieures difficiles pour la patiente elle-même
    – 1/700 TACO (Transfusion Associated Fluid Overload)
    – 1/ 10 000 TRALI (Tranfusion Related Lung Injury)
    – 1/ 40 000 anémie hémolytique aiguë
    Donc, il semble que le fer IV soit une belle alternative et « moins risquée » que les culots de globules rouges, pour les patients stables avec anémie ferriprive, particulièrement si jeunes. Par ailleurs, comme le cite l’American Society of Anesthesiologists, en traduction libre : « éviter les transfusions de globules rouges chez les patients jeunes et en santé sans perte sanguine continue, si leur hémoglobine est supérieure à 60 g/L, à moins d’instabilité ou de symptômes. Les symptômes incluent DRS, dyspnée, pré-syncope, tête légère, hypotension et tachycardie. À noter que la fatigue, la pâleur et la tolérance réduite à l’exercice ne sont pas des indications de transfusion. »

    Fer IV à la place d’un culot… à considérer, dans le contexte approprié. Je vous réfère au site pour les détails,

    Frédéric Picotte, MD
    Anton Helman. Episode 65 – IV Iron for Anemia in Emergency Medicine.http://emergencymedicinecases.com/iv-iron-for-anemia-in-em…/

  • Qu’est-ce qu’un patient septique ?

    Qu’est-ce qu’un patient septique ?

    Qu’est-ce qu’un patient septique ? Nouvelle définition « internationale » !

    C’est une de mes questions préférées pour les résidents : est-ce que ce patient avec foyer infectieux présumé est septique oui ou non ? Voilà que depuis deux semaines, la réponse ne sera plus la même… Le troisième consensus sur le sepsis vient de paraître dans le JAMA. Serez-vous reconnaître votre prochain patient septique avec les critères à jour ?

    Tout le monde a une image mentale assez « claire » d’un patient septique. Un patient « malade », d’un foyer infectieux, en état d’hypoperfusion cellulaire avec risque pour ses fonctions vitales… voire décès. On a tous vu la maladie à l’œuvre. On a vu ses conséquences. Si on la suspecte, on continuera de la traiter précocement avec des antibiotiques à large spectre, car on sait que l’heure n’est pas au rationnement : frapper vite et fort sauve des vies, chez ces patients. Néanmoins, le nouveau consensus nous invite à repenser la définition même du sepsis. Je vous laisse juger si cela fera une différence clinique pour vous.

    L’ancienne définition du sepsis était la suivante :

    – Un foyer infectieux présumé chez un patient avec…
    – Un syndrome de réponse systémique inflammatoire ie « SRIS » (au moins deux des signes cliniques suivant parmi tachycardie, hypotension, hyperthermie / hypothermie, augmentation des globules blancs, tachypnée)
    Or, la nouvelle définition ne retient plus le concept du « SRIS ». Le nouveau consensus retient plutôt un nouveau score, qui s’attarde davantage aux conséquences sur les organes cibles.

    On parle désormais du score SOFA (Sequential organ failure assessment), qui inclut les paramètres suivants:

    • Tension artérielle et utilisation de vasopresseurs
    • Plaquettes
    • Bilirubine
    • État d’éveil selon le Glasgow
    • Créatinine
    • Ratio PaO2/FiO2
    • Ventilation mécanique

    Le score SOFA, destiné à une utilisation aux soins intensifs, permet d’identifier comme septique, le patient avec deux points ou plus (et un taux de mortalité avoisinant alors plus de 10 %). Je vous laisse consulter le tableau ci-joint pour les valeurs précises du score, tiré directement de l’article. Néanmoins, cet outil est moins utile pour nous, à l’urgence, car notre objectif est d’identifier le patient septique tôt, avant même l’obtention des labos. Pour ce faire, le nouveau consensus présente un autre score, le qSOFA, qui consiste en trois critères cliniques :

    – Fréquence respiratoire > 22 par minutes
    – État d’éveil / niveau de conscience altéré
    – Tension artérielle systolique < 100 mm Hg

    On identifiera comme septique le patient avec probable foyer infectieux et au moins 2 de ces critères. Là aussi, un score de 2 ou plus se traduit par une mortalité d’au moins 10%.

    Quels sont les impacts de ce changement ? Je vous laisse le soin de vous questionner, ou de lire le consensus du JAMA, qui est gratuit, pour comprendre la raison derrière ces remaniements. Je vous mets aussi un lien vers une ressource résumée en anglais, qui présente les différentes définitions sous forme de tableaux.

    On s’inquiète tous rapidement d’un patient hypotendu… De mon côté, j’inviterais tout le personnel médical, infirmier et ambulancier à porter une attention particulière à la fréquence respiratoire… le seul des signes vitaux qui est non-automatisé, la plupart du temps. Le calculer avec minutie pourrait vous permettre d’identifier plus rapidement un patient septique. Quant à la confusion, chez tout patient avec possible foyer infectieux, je vous invite à la reporter rapidement au médecin. L’étude « Ottawa 3DY scale » a permis de démontrer que quatre questions simples posées à l’urgence permettaient de dépister avec une sensibilité à 93.8% et une spécificité of 72.8% les patients avec troubles cognitifs (démence ou délirium): il suffisait de demander le jour, la date, l’année et d’épeler le mot « monde » à l’envers… une seule erreur signait un patient confus. Ce petit outil pourrait devenir utile chez le patient infecté, afin d’évaluer une possible atteinte du sensorium, et une orientation vers un sepsis. Vous trouverez le lien pour l’étude « Ottawa 3DY scale » ici-bas.
    Espérant le tout « à jour »,

    Frédéric Picotte, MD

    Mervyn Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
    JAMA. 2016;315(8):801-810. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881

    Résumé imagé en anglais sur les nouvelles définitions :
    “Holy Smokes! Batman, the SOFA and the Latest Sepsis Definitions”Par Richard Carden, publié en ligne le 23 février 2016
    http://stemlynsblog.org/sepsis-16/

    Étude qui présente outil pour dépister les troubles cognitifs à l’urgence :

    Wilding L et al. Prospective Validation of the Ottawa 3DY Scale by Geriatric Emergency Management Nurses to Identify Impaired Cognition in Older Emergency Department Patients. Ann Emerg Med. 2016 Feb;67(2):157-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26607333

  • Est-ce que de donner de l’oxygène par lunette nasale pendant l’intubation à séquence rapide / laryngoscopie améliore les résultats ?

    L’oxygénation « apnéique » consiste à fournir de l’oxygène passivement au patient pendant l’intubation, généralement via une canule nasale. Nous avions déjà des données au bloc opératoire suggérant que cette simple lunette nasale augmentait la période avant une baisse de la saturation pendant l’intubation. Deux études récemment parues en février, du même auteur, se sont attardées à cette technique, dans un contexte de soins aigus à l’urgence. La première est une étude de cohorte impliquant 635 patients, d’un seul centre américain, qui comparait les intubations effectuées par des résidents en médecine d’urgence. Les résidents étaient fortement encouragés durant la période de deux ans à supplémenter les patients en oxygène lors de l’apnée (per intubation), via une canule nasale à 15 L/minute. La lunette nasale à 15 L/min était installée sous un masque non-rebreather (oxygène 100%) lui aussi à 15 L/min, qu’on gardait 3 minutes pour de permettre une bonne pré-oxygénation. Ainsi, seule la canule nasale restait en place lors de la laryngoscopie. Les patients devaient avoir une saturation > 90% avant la procédure pour être inclus dans l’analyse. Après chaque intubation, le médecin résident remplissait une feuille standardisée pour décrire la procédure, la facilité, les complications et les médicaments utilisés. Le critère principal de l’étude a été défini comme une intubation réussie lors de la première laryngoscopie tout en maintenant saturation > 90%. Sur un total de 1140 intubations réalisées, 635 cas ont été analysés dans l’étude : 380 patients dans le groupe oxygénation apnéique passive avec lunette nasale (59.8%) et 255 (40.2%) sans oxygénation. Les résultats sont encourageants. Dans le groupe avec oxygène, 82.1 % ont eu une intubation du premier coup sans désaturation versus 69 % dans le groupe contrôle (différence 13.1%; 95% CI 6.2% to 19.9%). Si on regarde simplement les chances d’une intubation au premier essai sans égard à la saturation, on parle de 90% dans le groupe avec lunette nasale versus 82.4 % dans le groupe témoin (différence 7.6%; 95% CI 2.1% to 13.2%). Dans l’analyse de régression, on parle d’un odds ratio ajusté de 2.2 (adjusted odds ratio [aOR] 2.2; 95% CI: 1.5 to 3.3), ce qui veut dire que le patient supplémenté en oxygène avait plus de deux fois de chance d’avoir un intubation au premier passage sans hypoxie, comparativement au groupe placebo. Nous savons que les patients qui requièrent plus de deux tentatives d’intubation sont beaucoup plus à risque de morbidité et mortalité. Le simple fait de mettre une lunette nasale pendant la procédure pourrait contribuer à améliorer les résultats pour nos patients, sans effet délétère présagé.

    Cette étude en était une de cohorte, observationnelle, donc sujette aux biais usuels. Durant l’étude, les auteurs ont noté une forte progression quant à l’utilisation de l’oxygène durant l’intubation, passant de 39 % au départ à 88% durant le dernier mois de recrutement. Comme la feuille standardisée était remplie par le résident suite à l’intubation, il est possible que les données aient été « bonifiées » par l’intervenant, ie un possible manque d’objectivité ici. Cette étude va à l’encontre d’une étude randomisée contrôlée de Semler et al.qui portait sur le même technique mais qui impliquait des patients aux soins intensifs avec intubation urgente nécessaire : on n’avait pas trouvé de bénéfice pour prévenir une baisse de saturation, chez ces patients très malades où la moitié était en insuffisance respiratoire et le tiers déjà sur BIPAP. En bref, Sakles et al. spéculent que le bénéfice de la lunette nasale pourrait être plus grand lorsque le patient nécessite une intubation pour « protection des voies respiratoires », comme on en voit souvent dans les cas de traumatologie ou d’intoxication. Il faudra donc atteindre une étude randomisée à l’urgence pour confirmer ou non le bénéfice de cet ajout.

    La deuxième étude californienne, aussi observationnelle, s’attardait aux patients intubés pour hémorragie intracrânienne, sur une période de deux ans. Sur 856 candidats possibles, 127 patients ont été étudiés : 72 patients avec oxygène et 55 sans. Une fois de plus, l’étude a révélé un bénéfice, 7% de désaturation dans le groupe oxygène versus 29 % dans le groupe sans. Lors de l’analyse de régression, on a trouvé un aOR à 0.13, donc 7 fois moins de risque de baisse de la saturation lorsqu’on administrait passivement de l’oxygène au patient via une lunette nasale. Cependant, comme l’étude précédente, les risques de biais sont importants.

    Que retirez de ces études ? Ad l’obtention de données probantes supplémentaires, considérant que le risque d’installer une lunette nasale à 15 L/min sous un masque 100% et de laisser cette lunette durant l’intubation présente peu de chance de nuire au patient, j’envisagerais d’employer cette technique, lorsque le temps le permet, particulièrement chez le patient intubé pour des raisons de protection des voies respiratoires supérieures. On sait qu’une baisse de la saturation durant l’intubation génère souvent une anxiété supplémentaire pour le médecin et l’équipe : je juge donc cet ajout potentiellement utile pour notre département.

    Espérant le tout pratique lors de votre prochaine intubation,
    J’encourage les inhalos à partager avec vos collègues médecins,

    Bonne semaine,

    Frédéric Picotte, MD

    John C. Sakles et al. First Pass Success without Hypoxemia is Increased with the Use of Apneic Oxygenation During RSI in the Emergency Department. Academic Emergency Medicin 2016.
    doi: 10.1111/acem.12931
    https://www.metajournal.com/…/first-pass-success-without-hy…
    John C. Sakles et al. Apneic oxygenation is associated with a reduction in the incidence of hypoxemia during the RSI of patients with intracranial hemorrhage in the emergency department. Intern Emerg Med 2016.
    DOI 10.1007/s11739-016-1396-8
    http://link.springer.com/article/10.1007/s11739-016-1396-8
    Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal Intubation of the Critically Ill. Am J Respir Crit Care Med 2015.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26426458

  • Antibiotiques et personne âgée : interactions à risque ?

    Antibiotiques et personne âgée : interactions à risque ?

    Antibiotiques et personne âgée : interactions à risque ? Effets indésirables rares, mais loin d’être bénins!
    En mai 2013, l’azithromycine a fait jaser lorsque la FDA a émis un « Black Box » mentionnant le risque accru d’arythmie cardiaque chez les patients à risque. L’azithromycine rejoignait les autres macrolides (tel que le Biaxin) et les quinolones (comme la Cipro, l’Avelox et la Levofloxacine) au rang des médicaments pouvant entraîner un allongement du segment QT. Les cliniciens sont généralement attentifs aux effets sur le QT des antibiotiques. Mais qu’en est-il des autres interactions médicamenteuses avec les antibiotiques chez nos patients plus âgés ? Y a-t-il des combinaisons à éviter ?

    Une étude de cohorte rétrospective ontarienne publiée dans le JAMA en 2013 a révélé que la clarithromycine (Biaxin) associée à un bloqueur des canaux calciques (tel que Norvasc, Cardizem ou Isoptin) doublait le risque d’hospitalisation pour insuffisance rénale aiguë (OR 1.98) en comparaison avec un groupe de patient sous BCC et sous azithromycine. On notait aussi dans cette étude un risque plus élevé d’hospitalisation pour hypotension (OR 1.6) et même de décès pour toutes causes confondues (OR 1.74, risque absolu de 0.43%, NNH 232… donc rare, mais statistiquement et cliniquement significatif). Cet effet délétère s’expliquerait par le cytochrome P450 3A4; le Biaxin entraîne une accumulation des BCC au niveau sanguin. L’azithromycine, quant à elle, n’a pas d’effet sur le CYP3A4. Ainsi, chez nos patients âgés au sans rendez-vous ou à l’urgence, il est nécessaire de pouvoir vérifier le profil médicamenteux du patient avant de prescrire de la clarithromycine (Biaxin), afin d’éviter les risques rares mais sérieux d’hospitalisation pour hypotension, d’IRA, voire de décès.

    Sonja Gandhi et al. Calcium-Channel Blocker–Clarithromycin Drug Interactions and Acute Kidney Injury. JAMA. 2013;310(23):2544-2553.
    http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1769739

    Au niveau des interactions moins connues, une autre étude parue en 2014 dans le BMJ a attiré mon attention. Dans cette étude de cas-témoin chez une population de patients âgés, le TMP-SMX (Bactrim, Septra) a été associé à un risque plus élevé de mort subite, chez les patients qui recevaient aussi un IECA ou un ARA (antihypertenseurs), comparativement aux patients recevant de l’amoxicilline. Le risque augmentait de 38 % (OR 1.38) dans les 7 jours suivant l’exposition au TMP-SMX. Le risque absolu reste tout de même faible, soit de 3 décès subit suivant le TMP-SMX par 1000 prescriptions. À noter que la ciprofloxacine présentait elle aussi un risque plus élevé de mort subite (OR 1.29), mais pas le Macrobid. Les auteurs encourageaient donc, si possible, un choix différent d’antibiotique que le Septra chez les patients prenant aussi un IECA ou un ARA.
    Fralick M, et al. Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population-based study. BMJ 2014;349:g6196.

    http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6196.long
    Quant est-il de nos patients sous coumadin ? Y a-t-il un meilleur choix d’antibiotiques ?
    C’est bien connu, les antibiotiques amplifient l’effet du coumadin et peuvent donc augmenter le risque de saignement. Dans cette étude cas-témoin de 2012, tous les antibiotiques étudiés ont été associés à une plus forte probabilité de saignement par rapport aux patients sous coumadin seul : les azoles (aOR 4.57), les macrolides (aOR 1.86), les quinolones (aOR1.69), le cotrimoxazole (aOR 2.7), les pénicillines (aOR 1.92) et les cépalosporines (aOR 2.45). Il semblerait donc que les pénicillines présentaient le meilleur profil de sécurité par rapport aux saignements dans cette étude, par rapport aux autres antibiotiques (Am J Med. 2012 February; 125(2): 183–189. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.08.014).
    La FDA en 2008 a aussi émis un Black Box concernant le risque de tendinopathie et de rupture tendineuse avec les quinolones, la plus fréquente étant la rupture du tendon d’Achille. Ce risque était plus élevé chez les patients de plus de 60 ans. Un comité d’expert est d’ailleurs en réflexion pour la révision des indications des quinolones concernant les sinusites bactériennes aiguës, les exacerbations MPOC et les infections urinaires non-compliquées, où cette classe d’antibiotiques ne devrait être prescrite qu’en deuxième ligne ou en cas d’allergie. Il est à noter que le bénéfice des antibiotiques dans la sinusite est fortement remis en question, et pourrait même être délétère. Selon ce panel d’expert de la FDA, si un traitement est prescrit dans un contexte de sinusite sévère, un antibiotique beta-lactam comme le Clavulin devrait être privilégié.
    (cf http://www.medscape.com/viewarticle/854067#vp_1)
    Que prescrit-on alors à nos patients plus âgés ? Embêtés ??

    Assurons-nous d’abord que l’antibiotique est requis. Je pense que la population a intérêt à être éduquée sur les indications reconnues des antibiotiques, là où les bénéfices dépassent les risques. Évitons les effets indésirables des antibiotiques en ne les prescrivant pas lorsque les bénéfices sont modestes à inexistants, comme dans la plupart des sinusites et pour les bronchites chez les patients en bonne santé. Si l’antibiotique est vraiment requis, une révision attentive du profil médicamenteux du patient à la recherche de BCC, IECA, ARA, coumadin ou médicaments interagissant sur le QT pourra aider le clinicien à faire le choix le plus sécuritaire pour la personne âgée. L’amoxicilline semble présenter le meilleur ratio bénéfice/ risque dans cette population. La doxycyline pourrait être une alternative, vu l’absence d’allongement du QT et le risque moindre d’interaction médicamenteuse.

    Finalement, n’hésitons pas à prescrire les antibiotiques rapidement lorsque les bienfaits sont prouvés :
    – traiter empiriquement d’emblée toute suspicion de PID, sans attendre les résultats des tests par PRC (gono-chlam)
    – traiter dans la première heure et avec des antibiotiques IV à large spectre les patients septiques
    Que les virus et les bactéries vous épargnent,
    que la force soit avec vous,
    Frédéric Picotte
    Md de famille

    Et gardez votre DSQ ouvert !

     

  • Pire céphalée à vie et subite

    Pire céphalée à vie et subite

    Pire céphalée à vie et subite… scan cérébral lu normal en deçà de 6 heures suivant début des symptômes… PL ? Vraiment ???

    C’est un vieux débat… une question qui revient sans cesse, et avec laquelle je jongle souvent, la plupart du temps dans un contexte de migraine « différente et plus sévère qu’à l’habitude »… « Encore une PL à faire à la fin de mon chiffre ! »… Et 10-30 % des chances que le patient revienne encore plus souffrant le lendemain, avec une céphalée post-ponction lombaire. Sans parler des faux positifs, des ponctions traumatiques, qui conduisent souvent à un angio-scan cérébral et qui prolongent d’autant plus l’attente à l’urgence. Si vous êtes d’ailleurs embêtés par les PL traumatiques, je vous réfère à l’article du 13 mars 2015 (Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre «normal» de globules rouges qu’on peut tolérer?) :

    https://www.facebook.com/docsdurgence/photos/a.1044110245606017.1073741828.1021391804544528/1069959439687764/?type=3&theater
    J’avais vu passer il y a quelque temps un synopsis d’étude qui allait contre le dogme usuel et remettait en question la PL, lorsque le scan était normal et fait dans les premiers 6 heures suivant l’apparition de la céphalée. On mettait toutefois en garde la validité externe des résultats, car les scans cérébraux dans cette étude avaient été lus par des neuro-radiologistes… ce que la plupart des centres hospitaliers au Québec n’ont pas !

    Puis, j’ai assisté à l’AMUQ 2015 il y a deux semaines. Le Dr Marcel Hémond y a tenu une présentation où il a discuté d’une étude récente portant sur les scans de nouvelle génération et provenant de centres périphériques (voir Block KM et al. en bas du texte, en référence). Cette étude démontrait qu’il était possible d’exclure une HSA lorsque l’examen radiologique par tomodensitométrie était fait dans les 6 heures suivant le début de la céphalée, par un radiologiste expérimenté dans la lecture de scans cérébraux (pas exclusivement chez un neuro-radiologiste). Quelle bonne nouvelle, enfin !

    C’est un sujet controversé certes, mais on sait qu’en médecine d’urgence, la probabilité n’est jamais de 0% de toute façon ; le risque nul n’existe pas. Et malheureusement, la ponction lombaire présente aussi des risques et des limites.

    Que ferez-vous dans votre département avec votre prochain patient avec céphalée en coup de tonnerre qui présente précocement, si son scan est lu normal ? Je pense que tout est une question de risque. Le patient avec histoire classique qui compte plusieurs des critères de la règle d’Ottawa mérite peut-être quand même sa PL, ad changement officiel des guides de pratique sur le sujet ou autres données prospectives (pour règle de décision clinique de la HSA, voir https://www.ottawahospital.on.ca/…/…/ohrideadlybrainbleeding).

    Cependant, lorsque l’on veut exclure le diagnostic chez un patient à plus faible risque, je pense qu’un scan normal fait en bas de six heures soit suffisant, si vous avez un TACO de troisième génération et un radiologiste expérimenté dans la lecture de ces examens. Mais en donnés probantes, les opinions comptent pour bien peu : je vous laisse parcourir les études et vous forger votre propre opinion.

    Et en attendant, j’invite tout le personnel infirmier à aviser rapidement le médecin d’une céphalée sévère et subite, avec paroxysme en bas d’une heure, afin de diminuer les délais pour faire le scan cérébral dans les temps requis.

    En espérant ne pas vous donner de maux de tête avec tout cela,
    Bon weekend !

    Frédéric Picotte
    MD de famille

    Block KM et al. CT within 6 hours of headache onset to rule out subarachnoid hemorrhage in nonacademic hospitals. Neurology. 2015 May 12;84(19):1927-32.
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25862794
    Chris Gray et Bernard A Foëx. BET 2: does a normal CT scan within 6 h rule out subarachnoid haemorrhage? Emerg Med J 2015;32:898-899
    http://emj.bmj.com/content/32/11/898.abstract…

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  • Le fameux patient étourdi

    Le fameux patient étourdi

    Les étourdissements sont une plainte fréquente dans nos urgences, la troisième en termes de fréquence. Pour les lecteurs réguliers, vous me pardonnerez cet écrit plus long et technique… Il se veut un aide-mémoire et d’enseignement, pour les résidents à qui j’enseigne. Mon objectif cette semaine est de laisser des liens de ressources utiles, des raccourcis pour des vidéos, afin que chacun puisse prendre le temps qu’il faut pour décanter ce sujet plus « technique », surtout en ce qui a trait à l’examen physique du patient « étourdi ». L’objectif est de mieux identifier le patient étourdi constamment qui présente une cause centrale. Pour les gens en soins infirmiers ou soins ambulanciers, la section sur les éléments inquiétants « à l’histoire » sera la plus pertinente.

    Donc, pourquoi le patient « étourdi » est aussi « déséquilibrant » pour nous ? Est-ce une question de complexité ? À dire vrai, le diagnostic différentiel n’est pas vraiment plus large que celui d’une DRS ou de la dyspnée. Est-ce une peur de « manquer un diagnostic grave » ? Pourtant, on jongle avec l’incertitude de manquer une maladie « mortelle » pour bien d’autres syndromes… pensez aux lipothymies / perte de conscience, céphalées sévères, et j’en passe…

    Je pense qu’une grande partie de la réponse se trouve dans l’approche traditionnelle qui est enseignée. En fait, avec le patient étourdi, on continue de suggérer à l’étudiant de demander d’abord au malade de bien décrire ce qu’il entend par « étourdi » :

    – Est-ce un vertige, une sensation de rotation ? (cause oreille interne ou tronc cérébral / cervelet)
    – Ou une faiblesse / sensation de lipothymie, « voile noir », faiblesse subite ? (cause cardiaque ou vasovagale / réflexe / situationnelle)
    – Ou plutôt une sensation d’instabilité / perte équilibre à la marche ? (cause neuromusculaire)
    – Ou impression de tête légère, de flotter dans l’espace / hyperventilation ? (cause psychogénique)

    Selon « les mots utilisés par le patient », on procède ensuite au diagnostic différentiel. Cela est beau, raffiné, cartésien… mais le problème dans la vraie vie, c’est que le patient a souvent du mal à nous expliquer dans quel algorithme il se trouve. Quand on demande à un patient étourdi une série de questions précises sur les sensations qu’il perçoit, puis qu’on répète les mêmes questions dans un ordre différent 6 minutes plus tard, plus de 50% des patients changent de catégorie d’étourdissements selon une étude de Newman-Toker DE et al. (Mayo Clin Proc. 2007 Nov;82(11):1329-40.) En comparaison, les patients étaient capables de reporter avec clarté et consistance la durée des symptômes et les facteurs déclencheurs. Les auteurs ont donc conclu :

    “Descriptions of the quality of dizziness are unclear, inconsistent, and unreliable, casting doubt on the validity of the traditional approach to the patient with dizziness. Alternative approaches, emphasizing timing and triggers over type, should be investigated.”

    Bref, la durée et les facteurs provocateurs semblent plus utiles pour le clinicien que la qualité du symptôme, chez le patient étourdi.

    Et est-ce si surprenant ? De baser un diagnostic différentiel simplement sur la « qualité » du symptôme reporté par le patient (qui semble peu fiable par ailleurs selon l’étude de Newman-Toker) – c’est commencer avec des fondations friables… ce peut être utile parfois, mais cela ne fait pas foi de tout. De la même manière, on peut demander au patient de décrire sa DRS, mais on n’ira pas jusqu’à exclure une cause cardiaque si le patient mentionne une brûlure, ou une douleur épigastrique… on sait que la « description » de la douleur rétrosternale est un facteur parmi tant d’autres lors de l’évaluation d’un possible SCA. Les symptômes accompagnateurs, le lien à l’effort, mais aussi les facteurs de risques comptent pour bien davantage.

    Au fond, tout ce que l’urgentologue désire pour le patient étourdi, c’est d’exclure une cause grave qui présente un danger imminent pour le patient : anémie sévère, infection occulte, désordre électrolytique important, arythmie, AVC du tronc / cervelet, une intoxication médicamenteuse, un Wernicke… Sinon, il y aura toujours un bon ORL ou interniste dans les semaines à venir pour déceler les cas de Ménière, les VPPB réfractaires, les SEP et les migraines basilaires. Chez le patient « intensément étourdi », avec vertiges constants, le rôle de l’urgentologue est de ne pas manquer les AVC centraux.

    La vaste majorité des patients étourdis de manière « brève », « transitoire », aux changements de position, ne présentent pas d’ambiguïté diagnostique. Vous venez de reconnaître tout de suite le vertige positionnel paroxystique bénin, le fameux VPPB… la cause la plus commune. On pensera parfois à l’hypotension orthostatique chez ces patients, plus rare cependant. Dans le doute, l’examen du Dix-Hallpick prouvera rapidement votre première hypothèse. Le test du Dix-Hallpick est positif si :

    – le patient est asymptomatique assis
    – le patient développe un vertige avec nystagmus rotatoire une fois couché, après une latence de 5-20 secondes en moyenne
    – le vertige se résout rapidement ensuite, pour une durée totale de moins de 1 minute, avec un pattern crescendo-decrescendo

    Voici une vidéo expliquant la technique du Dix-Hallpick pour le diagnostic du VPPB :
    https://www.youtube.com/watch?v=kEM9p4EX1jk

    Que faire si le patient présente des symptômes de vertige avec le test du Dix-Hallpick, mais sans le nystagmus objectivable ? Il ne s’agit donc pas d’un test positif « classique », mais les études ont démontré que ces patients répondent de manière similaire au traitement par manœuvres de repositionnement. Ainsi, l’absence de nystagmus durant le Dix-Hallpick n’exclut pas le VBBP, si l’histoire est classique, et que le vertige reporté par le patient lors du test répond aux mêmes critères que ceux décrit ci-haut: latence, vertige transitoire, crescendo-decrescendo, fatigable (http://bestpractice.bmj.com/…/73/diagnosis/step-by-step.html).

    Il faut se rappeler qu’un patient étourdi constamment (donc où le diagnostic différentiel passe vers la neuronite vestibulaire ou un AVC central, et non un VPPB) aura une détérioration de ses vertiges avec le Dix-Hallpick, ce qui ne prouve en aucun cas une cause bénigne ! ATTENTION donc au Dix-Hallpick « positif »… Il vaut mieux ne pas faire de Dix-Hallpick au patient qui présente des vertiges constants, pour ne pas brouiller les cartes.

    La question « qui tue » : à quoi ressemble donc ce patient « étourdi », de manière constante (donc avec un syndrome vestibulaire aigu), chez qui on doit éliminer une cause centrale? Y a-t-il des éléments au questionnaire ou à l’examen pour nous aider à trancher?

    À l’histoire :
    Rend une cause centrale plus probable au questionnaire (adapté de Alexander A. Tarnutzer et al. CMAJ 2011. http://www.cmaj.ca/…/e…/2011/05/16/cmaj.100174.full.pdf+html ) :

    1) Vertiges d’apparition brusque (secondes à minutes)
    2) Épisodes de prodromes similaires dans les mois et semaines avant la présentation aigue
    3) Douleur cranio-cervicale (+ LR 3.2), surtout si douleur sévère, subite, ou persistante > 72 hr (exclure dissection)
    4) 4 D – diplopie, dysarthrie (ou voix rauque), dysphagie, drop attack (perte tonus subit)
    5) 5e D – Disproportionné – symptômes de déséquilibre à la marche ou de vomissements disproportionné par rapport à la plainte du vertige / nystagmus
    6) Âge et facteur de risque – comme avec les DRS, une probabilité plus élevée d’AVC sera rencontrée chez les patients avec multiples facteurs de risque (HTA, Diabète, DLD)
    7) ATCD de trauma récent (TCC ou cervical) – + LR 3.8 pour une dissection vertébrale

    Maintenant, ce qui est tout à fait inutile, qui n’aide pas à discriminer une neuronite vestibulaire ou labyrinthite d’une cause centrale :

    1) Types de vertige
    2) Facteurs aggravants (ex : mouvement empire symptômes… vrai pour les neuronites comme pour les AVC…les symptômes « continus » du patient seront pire avec le mouvement, peu importe si la cause est périphérique ou centrale… j’insiste encore ici sur le fait qu’un patient qui présente de simples vertiges « transitoires » aux mouvements ne fait pas partie du différentiel du syndrome vestibulaire aigu)
    3) Symptômes auditifs associés

    Poursuivons: qu’est-ce qui aide à prouver un AVC central à l’examen physique ?

    1) Anomalie à l’examen neuro, incluant ataxie, instabilité à la marche importante, instabilité assise avec bras croisés, latéropulsion, dysmétrie… suggère fortement cause centrale
    2) Examen physique « HINTS » sans anomalie – (- LR 0,02) très rassurant
    3) Head impulse normal (donc pathologique = cause centrale) – + LR 18

    Mais qu’est donc l’examen HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) qui semble dans les études aussi sensible et spécifique qu’une IRM lorsque fait par des cliniciens chevronnés ?

    1) Test du Head Impulse – tourner rapidement la tête du patient dans un plan horizontal en demandant au patient de fixer votre nez. Dans le vertige d’origine périphérique comme la neuronite vestibulaire, les yeux du patient effectueront une saccade de correction, lorsque la tête du patient est rapidement tournée du côté du déficit.
    Voir la vidéo : www.youtube.com/watch?v=Wh2ojfgbC3I

    À noter qu’un test du Head Impulse sans saccade correctrice (donc normal) évoque fortement un vertige d’origine central. Et oui, un head impulse normal est PATHOLOGIQUE !!! D’où l’importance de bien sélectionner les patients avec syndrome vestibulaire aigu… en effet, si vous faites ce soir le test à votre conjoint ou conjointe asymptomatique / en bonne santé, il est normal que ce dernier ne présente pas de saccade de correction. N’allez pas à l’urgence dans ce cas en prétextant qu’il souffre d’un AVC ! Premier principe du HINTS – le faire seulement aux patients constamment étourdi, avec syndrome vestibulaire aigu, qui présentent un tableau de neuronite ou de cause centrale possible…

    Si vous trouvez qu’il est difficile de voir la saccade, Scott Weingart suggère sur son blog de filmer les yeux du patient en utilisant l’application « slow mo » :
    https://www.youtube.com/watch?v=6r5UlCVBfx4

    2) Nystagmus – qui change de direction selon la direction du regard.
    Ce test est plus simple. Il suffit de demander au patient de suivre notre doigt de gauche à droite, jusqu’aux extrémités de ses champs visuels. Si la direction du nystagmus change selon la direction du regard (nystagmus à droite si patient regarde à droite et nystagmus à gauche si le patient regarde à gauche), on diagnostique alors une cause centrale (92% spécifique).

    3) Test of Skew – test de l’écran
    Il s’agit d’un simple test “cover – undercover”, où l’on couvre de la paume de la main, en alternance, l’oeil droit puis l’oeil gauche du patient. Un oeil qui doit se réajuster de manière verticale à ce test signe une cause centrale.

    • Exemples de Test of Skew (test de l’écran) pathologique:
    www.youtube.com/watch?v=zgqCXef-qPs ouhttps://www.youtube.com/watch?v=-J170K7VAdA

    Bref, si un de ses 3 tests du HINTS pointe vers une cause centrale, le patient demande une évaluation intra-hospitalière et une consultation en neurologie. L’acrononyme pour se souvenir de ce que représente un HINTS pathologique est le suivant :

    INFARCT = Impulse Normal / Fast-phase Alternating/ Refixation on Cover Test

    Et croyez-le ou non, 15-20% des patients avec un AVC postérieur auront une résonnance magnétique cérébrale normale dans les premiers 48 heures. Le test du HINTS était alors plus sensible que l’IRM pour les présentations récentes !!! (Newman-Toker DE, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013; 20:986.)

    D’ailleurs, nous n’avons pas encore parlé du scan cérébral. La tomodensitométrie est un outil épouvantable pour déceler une lésion au niveau du tronc cérébral ou du cervelet, ne révélant que de 10 à 40 % des infarctus postérieurs, selon les études. Bref, il semblerait que nous n’ayons pas le choix d’appliquer un questionnaire ciblé et l’examen physique complexe (dont le HINTS), pour se sortir de cette impasse. Il n’y a pas de test magique…

    Après plusieurs mois d’essais, je dois dire que l’interprétation du test du « Head Impulse » est difficile… Dans les études originales, les examinateurs étaient des experts dûment formés. Nous n’avons pas de donnée pour valider la sensibilité et la spécificité en première ligne ou dans nos départements d’urgence. En attendant, j’essaie d’appliquer les trois tests du HINTS à chaque fois que j’évalue un patient avec vertiges persistants / constants, avec nausée ou vomissements, instabilité à la marche et nystagmus. Et je me garde de faire un HEAD IMPULSE aux patients avec vertiges transitoires… le Dix-Hallpick est le test de choix lorsqu’on suspecte un VPPB.

    Si vous êtes perdu, c’est normal !!!! Il vous faudra peut-être regarder les vidéos ci-haut plusieurs fois, et chercher d’autres sources, afin que le tout fasse peu à peu du sens.

    Décourageant ? Un peu, certes. Car à un sujet complexe comme le « patient étourdi », se greffe désormais une batterie de tests somme toute assez ardue au premier abord. De savoir cependant qu’avec expérience et entraînement, ces outils pourraient devenir aussi sensibles qu’un examen par résonance magnétique… je suis prêt à leur donner le bénéfice de doute, et à continuer de parfaire ma technique.

    Je retiens donc, afin d’exclure un vertige d’origine central, chez un patient constamment étourdi:

    – Toujours questionner les 4 D et porter une attention particulière à l’instabilité assise, aux facteurs de risques cardiovasculaires
    – Faire un examen neuro complet, incluant les Babinski
    – Faire les 3 tests du HINTS
    o Head Impulse (normal = pathologique)
    o Nystagmus (qui change de direction = pathologique)
    o Test of Skew (ajustement vertical au test de l’écran = pathologique)
    – Ne pas faire de scan cérébral qui est très peu sensible si suspicion de cause centrale, l’IRM est l’examen requis
    – Ne pas faire de Dix-Hallpick au patient qui est constamment étourdi (on réserve ce test au patient avec vertiges intermittents, avec tableau de VPPB)
    – Si incertain, demander de l’aide !!

    En espérant que cela vous donnera «hâte » d’aborder votre prochain patient étourdi…

    Dr Frédéric Picotte
    Médecin de famille

    Références:

    Résumé du HINTS en présentation orale par un IPS :https://www.youtube.com/watch?v=fBBrwVLjSqA

    Présentation du test HINTS par le Dr. Newman-Toker lui-même :http://www.kaltura.com/…/274…/entry_id/0_b9t6s0wh/embed/auto?

    Boring EM – site anglophone qui présente sur le même sujet :
    http://boringem.org/…/…/11/boring-question-dizzy-need-hints/

    Étude déjà citée plus haut sur l’examen HINTS:
    Newman‐Toker, D. E., Kerber, K. A., Hsieh, Y. H., Pula, J. H., Omron, R., Saber Tehrani, A. S., … & Kattah, J. C. (2013). HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Academic Emergency Medicine, 20(10), 986-996. Link

    Approche du patient étourdi selon la qualité des symptômes, avec diagnostique différentiel complet :

    http://www.lemieuxbedard.com/emc/files/Etourdissements_Syncopes.pdf