36 ans homme VIH avec DRS irradiant aux 2 bras en jouant au hockey… Conduite à tenir ?
1) hospitaliser ces patients pour NSTEMI?
2) contrôle ECG ?
3) coro urgente ou thrombolyse ?
Je dirais – contrôle ECG d’abord, plus ou moins coro urgente… Le message clé ici est de faire un 15-D (15 dérivations)! Effectivement, le premier ECG démontre des sous-décalages multiples et une élévation « limite » du ST en aVR, ce qui pourrait correspondre à une lésion du tronc commun… mais comme on note un ST abaissé en V1-V3, on peut aller plus loin et s’assurer que nous ne sommes pas en présence d’un STEMI postérieur… qui serait une double indication pour la coro.
Le STEMI postérieur isolé est évidemment le STEMI qui est le plus manqué par les médecins à l’urgence. La plupart des STEMI postérieurs sont généralement associés à un STEMI inférieur, et dans ce cas, cela ne change pas la conduite. Cependant, 4-10% des STEMI postérieurs présentent de manière « isolée », sans élévation des segments ST dans un autre territoire. Les STEMI postérieurs isolés présenteront alors avec un sous-décalage des ST en V1-V3, avec ou sans une grande « onde R ». L’onde R apparaît avec la durée de l’ischémie et correspond en fait à l’image miroir de l’onde Q en postérieur. Donc, chaque fois que je suis en train de diagnostiquer un NSTEMI antéro-septal, je me « gifle » mentalement et je m’assure que j’ai au dossier un ECG 15-dérivations, pour m’assurer qu’il n’y ait pas d’élévation du ST en V8-V9. Pensez-y, ça change tout le tableau : on passe d’un NSTEMI hospitalisé à l’étage vers un STEMI à thrombolyser / envoyer en coro d’urgence. Dans le STEMI postérieure isolé, l’occlusion de l’artère coronaire circonflexe est la plus souvent responsable. D’ailleurs, basé sur une sous-étude de TRITON-Timi 38, les STEMI postérieurs « manqués » et traités comme des NSTEMI avaient une proportion significativement plus élevée de décès ou infarctus à 30 jours. Dans le diagnostic différentiel, on ne s’étonnera pas de noter un ST abaissé chez les patients qui présentent un BBD (bloc de branche droit), ce qui fait partie d’une variation de la normale dans cette population (donc pas d’inquiétude chez eux). Finalement, si vous notez un ST abaissé isolé en V2 dans le contexte d’un STEMI inférieur (ie V2 abaissé mais V1 et V3 isoélectrique / normal), il faut suspecter fortement une atteinte du cœur droit (ie pas de nitro, bolus PRN si TA diminuée).
Donc, en résumé, il faut toujours rechercher un STEMI postérieur lorsqu’on note un abaissement du ST en V1-V2-V3, en faisant un 15-D:
1) ST élevé en postérieur V7-V8-V9 = ST abaissé en V1-V2-V3 (image miroir)
2) Onde Q en V7- V8-V9 = Onde R en V1-V2-V3 (image miroir)
Comme l’ECG traditionnel ne permet pas de voir V7-V8-V9, soyez attentifs aux ST abaissés en V1-V2-V3, et demandez alors un 15-D (exception si BBD) ! Voir le 15-D dans le deuxième cas qui confirme le dx, dans le territoire postérieur.
En espérant le tout utile,
Dr Frédéric Picotte
Médecin de famille
Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, et al. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: A TRITON-Timi 38 sub-study. JACC Intv 2010;3:806-11. doi:10.1016/j.jcin.2010.05.012
