86 ans homme… connu IRC. A présenté tableau de gastro-entérite plus tôt cette semaine. Résolu, mais faiblesse généralisée perdure, malaise, TA 95/50, FC environ 110. Pas de DRS, palpitation ou syncope. Ddx ? Traitement ?
Bien vu !
À première vue, si l’on suivait l’algorithme de l’ACSL, on pourrait être tenté de penser à une tachycardie ventriculaire, puisque fréquence cardiaque accélérée et QRS large. Cependant, la fréquence cardiaque ici est autour de 110. Comme par définition, on doit avoir une fréquence cardiaque > 120-130 pour un diagnostic de TV, il ne s’agit vraisemblablement pas du bon diagnostic. Par ailleurs, on remarque que le QRS est « très très » large… ce qui est atypique pour un BBG usuel. Il n’y a pas non plus d’ondes P évidentes pour soutenir un diagnostic de tachycardie sinusale avec BBG.
Si on revient à la base, dans le diagnostic différentiel des QRS larges, nous trouvons :
– Complexes ventriculaires (dont TV, RIVA, ESV)
– Complexes de PACE (rythme électro-entraîné par un pace ventriculaire)
– Bloc de branche
– WPW (tel que discuté semaine dernière)
– Hyperkaliémie
– Intoxication / bloqueur des canaux sodiques (cocaïne, intox aux antidépresseurs tricycliques, etc..)
– Trouble de conduction non-spécifique
Bref, en tenant compte de l’histoire clinique d’un patient connu IRC post-gastroentérite, on suspecte une détérioration de la fonction rénale et une hyperkaliémie surajoutée. L’avantage de l’ECG est de poser rapidement le diagnostic et de débuter le traitement usuel de l’hyperkaliémie avec changement à l’ECG (gluconate de calcium, insuline avec ampoule de glucose 50%, ventolin nébulisation, 1-2 ampoules de bicarbonate si suspicion acidose, etc… ), tout en faisant des ECG sériés rapprochés. On aura confirmation rapide du diagnostic en voyant les QRS devenir plus fins rapidement, ad réception du labo!
Dans l’ECG démontré, le potassium est revenu à 9.2. Le patient aurait reçu de l’amiodarone, pour « une tachycardie ventriculaire présagée » et serait ensuite tombé en asystolie. En effet, le potassium entraîne une dysfonction des canaux sodiques… l’amiodarone aussi, ce qui a entraîné l’asystolie chez ce patient.
POINTS-CLÉ, en résumé :
– TV – par définition, fréquence > 120-130 bpm
– Si QRS très très larges, suspecter causes métaboliques et intoxication, surtout avec une histoire appropriée… se poser au moins la question avant d’appliquer aveuglément l’ACLS pour une tachycardie à complexes larges!
– Dans le doute d’une hyperkaliémie / intox TCA / intox cocaïne, l’administration de 1-2 ampoules de gluconate de calcium et/ou de 1-2 ampoules de bicarbonate avec rétrécissement rapide de la durée du QRS confirmera une cause métabolique.
Si vous vous dîtes que « c’est comme du Chinois », pas d’inquiétudes, c’est bien ainsi. C’est en s’exposant qu’on finit par apprendre : en espérant que ça vous donne envie de lire et d’en connaître un peu plus !
Dr. Frédéric Picotte
Médecin de famille
N.B : Les ampoules de calcium serait « contre-indiquée » si traitement à la digoxine en cours… quoique les données à ce sujet sont ténues (voirhttp://lifeinthefastlane.com/…/calcium-digoxin-toxicity-an…/) On ira alors d’abord avec le digibind si patient sous digoxine et hyperkaliémie. Vive le Dossier Santé Québec !
