Homme de 82 ans connu MCAS avec DRS intermittentes depuis 48 heures, devenues constantes depuis la matinée, avec dyspnée à l’effort et asthénie. Patient reporte selles noires abondantes depuis quelques jours au questionnaire. TA 110/60. FC 105. Sat 96%. L’ECG est demandé. Dx ? Prise en charge ?
Réponse :
Effectivement, vous avez bien vu! Merci pour votre participation. L’ECG démontre :
– Sous-décalages diffus… (en latéral V4-V5-V6 et en DI ainsi qu’en inférieur DII et aVF)
– Un sus-décalage du ST en aVR (le fameux « forgotten lead »)
– …chez un patient avec DRS active et présomption de SCA
Cette combinaison de sous-décalages diffus avec ST surélevé en aVR chez un patient avec DRS active est fortement suggestive d’une sténose critique du tronc commun, avec souffrance myocardique étendue. Elle doit être perçue comme une angine instable à très haut risque qui demande une approche invasive par coro diagnostique urgente, qui sera souvent suivie d’un pontage rapide. L’histoire du patient ci-haut représentait toutefois un élément « perturbateur » : les selles noires… On sait qu’il est possible pour un patient cardiaque d’éprouver de l’angine qui n’est pas dû à une plaque instable, mais à une cause secondaire qui vient rendre insuffisant l’apport en oxygène au niveau myocardique. On peut rencontrer ce tableau avec une anémie sévère aiguë ou une augmentation de la demande physiologique (sepsis, post-opératoire, crise hypertensive sévère, etc.) Dans ce contexte, l’ischémie cardiaque ne résulte pas d’une coronaire complètement occluse, mais bien d’une autre cause qui demande un plus grand travail au muscle cardiaque, et ainsi entraîne de la souffrance myocardique. Le patient était pâle, les extrémités froides… le toucher rectal démontra du méléna. Nous avions probablement affaire à une hémorragie digestive haute avec anémie et SCA secondaire. Le patient prenait déjà de l’aspirine, et il a été décidé d’attendre avant d’ajouter une bithérapie antiplaquettaire et de l’héparine. On alla plutôt vers la transfusion de culots et les bilans STAT. L’hémoglobine est revenue à 60. Le patient fut rapidement transfusé 3 culots, en plus du Pantoloc IV, avec résolution rapides des DRS, et normalisation de l’ECG. Le patient a ensuite été admis pour investigation du saignement digestif par gastroscopie et pour une coro semi-urgente.
Le sus-décalage en aVR dans un contexte de syndrome coronarien aigu avec DRS active est une manifestation reconnue d’une lésion critique sur le tronc commun avec une augmentation de la morbidité / mortalité associée. Elle demande donc une approche diagnostique rapide avec une coro urgente. Il faut cependant savoir que ces changements à l’ECG peuvent aussi être causés par une souffrance sous-endocardique diffuse, dans un contexte « secondaire », tel que discuté ci-haut. C’est d’ailleurs cette cause qui apparaissait la plus probable dans le cas présenté, vu l’histoire de saignements digestifs. Finalement, on peut retrouver des ST abaissés diffus avec une élévation du ST en aVR chez les patients souffrant de tachycardie supraventriculaire (TVSP); on sera rassuré si les changements se résolvent avec la correction de la fréquence, mais on doit tout de même rester vigilant avec ces patients, qui peuvent avoir une maladie du tronc sous-jacente (la TSVP ayant servie de « stress test » comme l’aurait fait un tapis-roulant, en démasquant une lésion à risque)…
En bref, abaissement diffus des segments ST et sus-décalage en aVR > 1 mm chez un patient avec DRS / symptômes de SCA actifs :
– Haute probabilité de lésion critique sur le tronc commun – coro urgente à discuter avec cardiologue d’intervention (éviter en attendant le Plavix et le ticagrelor, car ces patients finiront souvent en pontages urgents)
– Peut aussi être causé par anémie, hypoxie sévère, urgence hypertensive, post-ressuscitation ou TSVP – corriger cause et selon suspicion, stratification semi-urgente à envisager ensuite, idéalement par coro.
La dérivation aVR demande donc un « respect certain ». Néanmoins, elle peut être le simple signe d’un NSTEMI de type II avec souffrance sous-endocardique diffuse où la clé est de traiter la cause… ce cas me rappelle l’importance de questionner les symptômes de méléna ou saignements digestifs pour tous les SCA, avant de lancer notre armée d’anticoagulants. Dans ces cas d’exception, une hémoglobine urgente peut faire toute la différence.
Espérant le tout utile,
Dr Frédéric Picotte
Médecin de famille
