C’est une préoccupation quotidienne à l’urgence : un scan avec contraste est requis, quelle est la clairance rénale du patient ? Doit-on administrer rapidement un soluté avec du bicarbonate ? Voire ne pas donner de contraste du tout, au risque de manquer un diagnostic important ? À partir de quelle valeur de clairance rénale devrait-on faire une préparation ?
Depuis le début de l’année, quelques études ont paru sur le sujet. Tout d’abord, Himson J. et al. ont publié une étude rétrospective portant sur 17 934 patients ayant subi un scan avec produits de contraste ou sans produits de contraste ou sans imagerie du tout : le risque d’atteinte rénale ne différait pas entre les groupes étudiés. Néanmoins, comme il s’agit d’une étude observationnelle, et que les cliniciens en général vont tenter d’éviter les scans avec contraste chez les patients à risque (ou à tout le moins, de les préparer pour la procédure), ce genre d’étude rétrospective est à haut risque de biais de sélection.
Plus récemment, fin février 2017, paraît l’étude AMACING, dans le journal The Lancet. Cette fois, il s’agit d’une étude mono-centrique randomisée contrôlée de 660 patients, en provenance des Pays-Bas. L’objectif de l’étude : est-ce que l’hydratation prophylactique avec saline protège la fonction rénale du patient à risque de néphropathie induite par les produits de contraste?
Étaient inclus dans cette étude les patients avec :
– CrCl de 30-45 ml/min/m2 ou myélome multiple ou Waldenstrom
– les patients avec CrCl de 45-60 et diabète
– les patients avec CrCl de 45-60 et 2 des facteurs suivants : âge > 75, anémie, MCAS, AINS, diurétiques
Étaient exclus les patients suivant :
– Patients des soins intensifs
– CrCl < 30
– Dialysés
– Procédure urgente
L’intervention consistait en une hydratation de 3-4 ml/kg/hr de saline 4 heures avant et après le scan C+ ou de 1 ml/kg/hr de saline pour 12 heures avant et après le scan avec contraste. Le groupe témoin ne recevait aucun soluté.
Les résultats sont étonnants : aucune différence significative dans l’incidence de néphropathie avec contraste, soit 2.7 % dans le group hydraté versus 2.6 % dans le groupe sans hydratation. Au niveau des coûts, on parle d’une économie de 663 euros (environ 950$) dans le groupe sans hydratation. Le changement moyen de la créatinine à 2-6 jours était de 0.31 micromol/L dans le groupe avec hydratation versus 1.3 micromol/L dans le groupe sans saline. Il n’y avait pas non plus de changement significatif de la créatinine à 26-35 jours post-imagerie. En termes d’effets indésirables, aucune différence significative ne fut rapportée, sauf un taux plus élevé d’insuffisance cardiaque dans le groupe de soluté (4% versus 0%, pour un NNH de 25).
Ainsi, dans cette étude randomisée, de patients à risque de néphropathie avec une clairance > 30, en attente d’un scan C+, il n’y avait aucun bénéfice à donner une perfusion de saline.
Je tiens à préciser que les patients des soins intensifs ou avec scan urgent ont été exclus de cette étude, ce qui pourrait limiter l’application des résultats dans nos urgences.
Bref, pour les patients stables avec insuffisance rénale modérée, cette étude renforce les données comme quoi l’hydratation semble inutile et coûteuse. Il serait évidemment intéressant de voir si les résultats peuvent être reproduits dans d’autres centres, pour les cas urgents, afin de pouvoir changer pour de bon la pratique actuelle.
Je vous laisse quelques références FOAMed sur le sujet, pour compléter… à transmettre au besoin à votre radiologiste, lors d’une future discussion de cas.
Frédéric Picotte, MD
Urgence de Shawinigan
Hinson, Jeremiah S., et al. “Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration.” Annals of Emergency Medicine (2017). http://www.annemergmed.com/a…/S0196-0644(16)31388-9/abstract
Nijssen E. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy. The Lancet; publié 20 février 2017:
http://thelancet.com/…/ar…/PIIS0140-6736(17)30057-0/fulltext
Résumé de l’étude AMACING :
http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/amacing/
Site EMCrit : est-ce que les scans causent des néphropathies aux produits de contraste ?
https://emcrit.org/…/do-ct-scans-cause-contrast-nephropathy/
