Guides de pratique – mise à jour du traitement antiplaquettaire de la Société Canadienne Cardiovasculaire 2018. Quelles sont les nouveautés?

Depuis 5 ans, plusieurs molécules « pour éclaircir le sang » ont fait leur entrée dans nos urgences… NACO, ticagrelor, prasugrel…  Vos protocoles de SCA ont probablement changé dans l’intérim.  La mise à jour 2018 vient de paraître : selon le groupe d’experts, quels sont les antiplaquettaires de choix et pour combien de temps en SCA ? Que fait-on avec les patients en FA et SCA de novo pour limiter le risque élevé de saignement lié à la triple thérapie ?  Lorsqu’un patient se présente dans notre urgence avec un saignement quelconque, à quel moment peut-on se permettre de suspendre un des antiplaquettaires ?  Ce guide paru dans le Canadian Journal of Cardiology tente de jeter un peu de lumière sur ces questions.  En voici quelques points saillants :

• Durée optimale de la thérapie avec double antiplaquettaire n’est plus de 1 an! On suggère de poursuivre cette bi-thérapie  ad 3 ans, pour les patients post-SCA traités par intervention coronarienne percutanée.

Et oui, on suggère désormais que la majorité des patients avec SCA « stenté » continue une double thérapie pour 3 ans, sauf pour les patients à haut risque de saignement, chez qui on peut cesser la bithérapie après 1 an.  Qui sont les patients à risque de saignement ? Je vous réfère en bas du texte pour un résumé des facteurs de risque de saignement, thrombose et un calculateur très précis pour les zones grises.  Le calculateur vous donnera un risque personnalisé pour chaque patient, probablement plus utile pour le médecin de famille que l’urgento.

• Le clopidogrel n’est plus le premier choix ! Si votre protocole de SCA ou votre hôpital n’a pas encore incorporé le ticagrelor 90 mg bid ou le prasugrel 10 mg die, sachez que c’est une de ces 2 molécules que le guide de pratique préfère au clopidogrel, pour la première année post-événement.   Un an après l’intervention cependant, lors de la poursuite du traitement avec bithérapie tel que vu ci-haut, le clinicien est invité à réduire l’intensité ; on lui suggère alors de diminuer la dose de ticagrelor à 60 mg bid, ou de revenir avec le clopidrogrel 75 mg (tout en conservant l’ASA 80 mg).  Ouch !  Je sais, il semble que de prévenir la thrombose ait un prix… un peu plus complexe et probablement un plus d’épistaxis à voir pour nous! Pour les patients avec très haut risque de saignement, peu de changement de ce côté.  On suggère encore la double thérapie pour un mois avec les stents métalliques et pour 3 mois minimum avec un stent médicamenté.  Par ailleurs, le clopidogrel demeure l’antiplaquettaire de choix avec la thrombolyse, et lorsque le patient nécessite un NACO ou de la warfarine pour FA ou embolie pulmonaire concomitante.

• FA et stent de novo – la triple thérapie avec le clopidogrel-warfarine-Asa perd des plumes… En effet, les auteurs suggèrent qu’on puisse abandonner l’Asa dès le lendemain de l’intervention, si le risque de saignement est jugé élevé.  On gardera alors seulement le clopidogrel 75 mg die et un NACO (rivaroxaban 15 mg DIE ou Pradaxa 150 mg BID) ad 12 mois.  Si toutefois le patient présentait un risque très élevé de thrombose, une triple thérapie avec Asa 80 mg, clopidogrel 75 mg et ACO est possible pour un max de 6 mois post-stent, mais les auteurs suggèrent alors de réduire l’intensité de traitement de l’ACO (ex : rivaroxaban 2.5 mg bid ou coumadin avec cible RNI 2.0-2.5).  En cas de saignement sur triple thérapie dans les premières semaines, on reviendra alors au traitement avec clopidogrel et NACO, donc une double thérapie sans l’Asa.  Et évidemment, pour tous ces patients, il faut penser à la prophylaxie gastrique avec un IPP.

Finalement, un an après l’événement cardiaque chez le patient en FA, on ne gardera que le NACO chez la plupart des patients.  L’ajout de l’aspirine au NACO devrait être réservé seulement aux patients avec haut risque thrombotique et faible risque de saignement (voir les facteurs de risque en bas, ou le calculateur au besoin).

• Asa et Xarelto 2.5 mg BID, sans FA? Pourquoi ??? Vous voyez un patient avec MCAS ancienne sous Asa 80 mg DIE et rivaroxaban 2.5 mg BID.  Il n’a pas eu d’intervention par coro dans les dernières années.   Il ne souffre pas de FA, mais il fume, et présente de la claudication.  Quelle est donc l’indication du NACO à petite dose que le cardiologue a prescrit ???

Il s’agit en fait de l’application clinique de l’étude COMPASS.  Cette étude de 27 395 patients a démontré que sur une durée de 2 ans, l’ajout du rivaroxaban 2.5 mg BID à l’Asa diminue le nombre d’événements cardiovasculaires (décès CV, AVC ou IM) de 24 % en relatif (4.1% versus 5.4%, pour un NNT de 77), chez des MCAS ou MVAS stables, en prévention secondaire.  Cependant, on a aussi démontré un risque de saignement accru de 70 % (3.1% versus 1.9% pour un NNH de 83).  Il n’y a pas eu davantage de saignement intracrânien ou fatal, toutefois ; globalement, la mortalité globale avec l’ajout du rivaroxaban était réduite de 18 % (3.4 % versus 4.1%, pour un NNT de 143).  Bref, les auteurs mentionnent que l’ajout de Xarelto 2.5 mg BID à l’Asa est une autre option pour les patients avec MCAS stable, en prévention secondaire, en particulier ceux avec MVAS. Évidemment, il faut encore une fois peser le risque de saignement du patient…

Ce résumé des nouveautés ne remplace en aucun cas les guides de pratique et ne se veut pas non plus une traduction officielle.  Je vous réfère donc au texte original avant d’incorporer ces recommandations à votre pratique : http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(17)31221-7/abstract

Espérant le tout utile, pour mieux adapter votre traitement lors de votre prochain cas d’hématurie macro ou d’épistaxis récidivant,

Frédéric Picotte, MD

Urgence de Shawinigan

Université de Montréal

Docsdurgence.com

Éditeur TopMU

Topmu.ca

Facteurs de risque de saignement (tirés du guide) :

• Besoin d’un ACO en plus de la bithérapie
• Âge >75 ans
• Fragilité
• Anémie (hg<110)
• IRC avec CrCl < 40
• Faible poids (<60 kg)
• Hospitalisation pour saignement dans la dernière année
• ATCD AVC/saignement intracrânien
• Besoin régulier d’AINS ou de prednisone

Facteurs de  risque de récidive thrombotique (tirés du guide) :

• ATCD de IDM ou SCA avant cet événement (donc 2^e épisode)
• Db traité avec HGO ou insuline
• IRC (Crcl<60)
• ATCD de thrombose de stent
• Tabac actif
• Stents multiples (≥3 stents, ≥ 3 lésions stentées), stent biodégradable
• Lésion stentée longue (>60 mm)
• Lésions complexes (lésions à la bifurcation traitées avec deux stents, stent d’une occlusion chronique)
• Stent de l’IVA proximale ou du TC
• Intervention multi-vaisseaux

N.B : Je sais… pas facile de quantifier précisément : la majorité de nos patients âgés marquent des points dans les deux tableaux !  Si vous ne pouvez statuer facilement, des outils peuvent vous aider à déterminer le niveau de risque, comme le DAPT ou le CALIBER, cf lien ci-joint : (https://farr-data-lab.shinyapps.io/caliber-prolonged_dapt_benefits_harms_risks/).  Vous aurez alors un chiffre précis pour mesurer saignement potentiel et risque de thrombose avec votre traitement antiplaquettaire prolongé. Validé dans 2 cohortes, ce score avait une statisque « c » de 0.75 pour l’ischémie et 0.72 pour les saignements, se comparant de manière favorable aux autres score disponibles.