Pire céphalée à vie et subite… scan cérébral lu normal en deçà de 6 heures suivant début des symptômes… PL ? Vraiment ???
C’est un vieux débat… une question qui revient sans cesse, et avec laquelle je jongle souvent, la plupart du temps dans un contexte de migraine « différente et plus sévère qu’à l’habitude »… « Encore une PL à faire à la fin de mon chiffre ! »… Et 10-30 % des chances que le patient revienne encore plus souffrant le lendemain, avec une céphalée post-ponction lombaire. Sans parler des faux positifs, des ponctions traumatiques, qui conduisent souvent à un angio-scan cérébral et qui prolongent d’autant plus l’attente à l’urgence. Si vous êtes d’ailleurs embêtés par les PL traumatiques, je vous réfère à l’article du 13 mars 2015 (Ponction lombaire traumatique et HSA : y a-t-il un nombre «normal» de globules rouges qu’on peut tolérer?) :
https://www.facebook.com/docsdurgence/photos/a.1044110245606017.1073741828.1021391804544528/1069959439687764/?type=3&theater
J’avais vu passer il y a quelque temps un synopsis d’étude qui allait contre le dogme usuel et remettait en question la PL, lorsque le scan était normal et fait dans les premiers 6 heures suivant l’apparition de la céphalée. On mettait toutefois en garde la validité externe des résultats, car les scans cérébraux dans cette étude avaient été lus par des neuro-radiologistes… ce que la plupart des centres hospitaliers au Québec n’ont pas !
Puis, j’ai assisté à l’AMUQ 2015 il y a deux semaines. Le Dr Marcel Hémond y a tenu une présentation où il a discuté d’une étude récente portant sur les scans de nouvelle génération et provenant de centres périphériques (voir Block KM et al. en bas du texte, en référence). Cette étude démontrait qu’il était possible d’exclure une HSA lorsque l’examen radiologique par tomodensitométrie était fait dans les 6 heures suivant le début de la céphalée, par un radiologiste expérimenté dans la lecture de scans cérébraux (pas exclusivement chez un neuro-radiologiste). Quelle bonne nouvelle, enfin !
C’est un sujet controversé certes, mais on sait qu’en médecine d’urgence, la probabilité n’est jamais de 0% de toute façon ; le risque nul n’existe pas. Et malheureusement, la ponction lombaire présente aussi des risques et des limites.
Que ferez-vous dans votre département avec votre prochain patient avec céphalée en coup de tonnerre qui présente précocement, si son scan est lu normal ? Je pense que tout est une question de risque. Le patient avec histoire classique qui compte plusieurs des critères de la règle d’Ottawa mérite peut-être quand même sa PL, ad changement officiel des guides de pratique sur le sujet ou autres données prospectives (pour règle de décision clinique de la HSA, voir https://www.ottawahospital.on.ca/…/…/ohrideadlybrainbleeding).
Cependant, lorsque l’on veut exclure le diagnostic chez un patient à plus faible risque, je pense qu’un scan normal fait en bas de six heures soit suffisant, si vous avez un TACO de troisième génération et un radiologiste expérimenté dans la lecture de ces examens. Mais en donnés probantes, les opinions comptent pour bien peu : je vous laisse parcourir les études et vous forger votre propre opinion.
Et en attendant, j’invite tout le personnel infirmier à aviser rapidement le médecin d’une céphalée sévère et subite, avec paroxysme en bas d’une heure, afin de diminuer les délais pour faire le scan cérébral dans les temps requis.
En espérant ne pas vous donner de maux de tête avec tout cela,
Bon weekend !
Frédéric Picotte
MD de famille
Block KM et al. CT within 6 hours of headache onset to rule out subarachnoid hemorrhage in nonacademic hospitals. Neurology. 2015 May 12;84(19):1927-32.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25862794
Chris Gray et Bernard A Foëx. BET 2: does a normal CT scan within 6 h rule out subarachnoid haemorrhage? Emerg Med J 2015;32:898-899
http://emj.bmj.com/content/32/11/898.abstract…
