Qu’est-ce qu’un patient septique ? Nouvelle définition « internationale » !
C’est une de mes questions préférées pour les résidents : est-ce que ce patient avec foyer infectieux présumé est septique oui ou non ? Voilà que depuis deux semaines, la réponse ne sera plus la même… Le troisième consensus sur le sepsis vient de paraître dans le JAMA. Serez-vous reconnaître votre prochain patient septique avec les critères à jour ?
Tout le monde a une image mentale assez « claire » d’un patient septique. Un patient « malade », d’un foyer infectieux, en état d’hypoperfusion cellulaire avec risque pour ses fonctions vitales… voire décès. On a tous vu la maladie à l’œuvre. On a vu ses conséquences. Si on la suspecte, on continuera de la traiter précocement avec des antibiotiques à large spectre, car on sait que l’heure n’est pas au rationnement : frapper vite et fort sauve des vies, chez ces patients. Néanmoins, le nouveau consensus nous invite à repenser la définition même du sepsis. Je vous laisse juger si cela fera une différence clinique pour vous.
L’ancienne définition du sepsis était la suivante :
– Un foyer infectieux présumé chez un patient avec…
– Un syndrome de réponse systémique inflammatoire ie « SRIS » (au moins deux des signes cliniques suivant parmi tachycardie, hypotension, hyperthermie / hypothermie, augmentation des globules blancs, tachypnée)
Or, la nouvelle définition ne retient plus le concept du « SRIS ». Le nouveau consensus retient plutôt un nouveau score, qui s’attarde davantage aux conséquences sur les organes cibles.
On parle désormais du score SOFA (Sequential organ failure assessment), qui inclut les paramètres suivants:
• Tension artérielle et utilisation de vasopresseurs
• Plaquettes
• Bilirubine
• État d’éveil selon le Glasgow
• Créatinine
• Ratio PaO2/FiO2
• Ventilation mécanique
Le score SOFA, destiné à une utilisation aux soins intensifs, permet d’identifier comme septique, le patient avec deux points ou plus (et un taux de mortalité avoisinant alors plus de 10 %). Je vous laisse consulter le tableau ci-joint pour les valeurs précises du score, tiré directement de l’article. Néanmoins, cet outil est moins utile pour nous, à l’urgence, car notre objectif est d’identifier le patient septique tôt, avant même l’obtention des labos. Pour ce faire, le nouveau consensus présente un autre score, le qSOFA, qui consiste en trois critères cliniques :
– Fréquence respiratoire > 22 par minutes
– État d’éveil / niveau de conscience altéré
– Tension artérielle systolique < 100 mm Hg
On identifiera comme septique le patient avec probable foyer infectieux et au moins 2 de ces critères. Là aussi, un score de 2 ou plus se traduit par une mortalité d’au moins 10%.
Quels sont les impacts de ce changement ? Je vous laisse le soin de vous questionner, ou de lire le consensus du JAMA, qui est gratuit, pour comprendre la raison derrière ces remaniements. Je vous mets aussi un lien vers une ressource résumée en anglais, qui présente les différentes définitions sous forme de tableaux.
On s’inquiète tous rapidement d’un patient hypotendu… De mon côté, j’inviterais tout le personnel médical, infirmier et ambulancier à porter une attention particulière à la fréquence respiratoire… le seul des signes vitaux qui est non-automatisé, la plupart du temps. Le calculer avec minutie pourrait vous permettre d’identifier plus rapidement un patient septique. Quant à la confusion, chez tout patient avec possible foyer infectieux, je vous invite à la reporter rapidement au médecin. L’étude « Ottawa 3DY scale » a permis de démontrer que quatre questions simples posées à l’urgence permettaient de dépister avec une sensibilité à 93.8% et une spécificité of 72.8% les patients avec troubles cognitifs (démence ou délirium): il suffisait de demander le jour, la date, l’année et d’épeler le mot « monde » à l’envers… une seule erreur signait un patient confus. Ce petit outil pourrait devenir utile chez le patient infecté, afin d’évaluer une possible atteinte du sensorium, et une orientation vers un sepsis. Vous trouverez le lien pour l’étude « Ottawa 3DY scale » ici-bas.
Espérant le tout « à jour »,
Frédéric Picotte, MD
Mervyn Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881
Résumé imagé en anglais sur les nouvelles définitions :
“Holy Smokes! Batman, the SOFA and the Latest Sepsis Definitions”Par Richard Carden, publié en ligne le 23 février 2016
http://stemlynsblog.org/sepsis-16/
Étude qui présente outil pour dépister les troubles cognitifs à l’urgence :
Wilding L et al. Prospective Validation of the Ottawa 3DY Scale by Geriatric Emergency Management Nurses to Identify Impaired Cognition in Older Emergency Department Patients. Ann Emerg Med. 2016 Feb;67(2):157-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26607333
